Dla lekarzy

  • 1. WSTĘP

    Epidemie od wieków wywoływały różnego rodzaju reakcje zarówno indywidualne jak i społeczne wynikające ze zbiorowego poczucia zagrożenia wywołanego informacjami o chorobie i śmierci wielu ludzi. Obecna pandemia zakażeń koronawirusem SARS-CoV2 pokazuje, że mimo upływu wieków w zachowaniach i emocjach ludzkich niewiele się zmienia. Nadal zbyt często dominuje strach a nawet panika, powielane są informacje bez weryfikacji ich wiarygodności, wywołując niekiedy działania nieracjonalne czy nawet patologiczne. Jako lekarze nie możemy sobie na takie zachowania pozwolić, musimy postępować racjonalnie opierając się na wiedzy naukowej. Epidemia COVID-19 stanowi szczególne wyzwanie między innymi dlatego, że pierwsze zachorowania na tą chorobę zaobserwowano niedawno, w grudniu 2019 roku w chińskiej prowincji Wuhan. Dlatego nie dysponujemy jeszcze wiedzą i rekomendacjami opartymi na wysokiej jakości badaniach naukowych, które dopiero powstają i będą powstawać.

    W środowisku lekarzy Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku zrodziła się potrzeba stworzenia wiarygodnej bazy informacji o nowym zagrożeniu epidemiologicznym, z którym musimy się zmagać. Z jednej strony bowiem codziennie publikuje się bardzo wiele informacji, z drugiej – ich selekcja i weryfikacja napotyka na poważne trudności. Jednocześnie to właśnie wiedza oparta na wiarygodnych źródłach jest naszym podstawowym narzędziem w trudnej pracy z pacjentami w okresie pandemii.

    Strona infocovid.pl jest lekarskim projektem społecznościowym, stworzonym na wzór organizacji zespołów tworzących otwarte i bezpłatne oprogramowanie komputerowe. Konsultanci oraz zespół redakcyjny pracuje społecznie tworząc wspólnie stale aktualizowane, przygotowane do szybkiego przyswojenia, informacje. Każdy lekarz należący do OIL w Gdańsku może do naszego zespołu dołączyć jeżeli wykaże się zdolnościami do ciężkiej pracy przy gromadzeniu, weryfikacji źródłowej, tłumaczeniu i opracowywaniu aktualnych informacji. Mamy nadzieję, że w narastającym szumie informacyjnym baza wiedzy zweryfikowanej naukowo i opartej na źródłowych materiałach, okaże się przydatna.

  • 2. PATOGEN

    • 2.1 KORONAWIRUSY

      Koronawirusy są wirusami których materiał genetyczny to kwas rybonukleinowy (królestwo – Riboviria, rząd – Nidovirales, rodzina – Coronaviridae).  Nukleokapsyd koronawirusa pokryty jest dwuwarstwową osłonką, w skład której oprócz lipidów wchodzą również białka, oraz glikoproteinowe wypustki, których obraz w mikroskopie elektronowym skojarzył się wirusologom z lat 60-tych XX wieku z koroną (stąd nazwa). Do końca XX wieku znane koronawirusy wywoływały infekcje głównie u różnych zwierząt, a znacznie rzadziej u ludzi. Koronawirusy są jednymi z największych RNA-wirusów pod względem długości genomu (~ 30 000 nukleotydów) oraz rozmiaru wirionu (sferyczny, 80-180 nm średnicy). Większość, bo aż 2/3 wirusowego RNA od strony 5’ zajmuje gen kodujący białka tworzące „maszynerię replikacyjną”. Gen ten ulega transkrypcji i translacji do pojedynczej dużej poliproteiny, która na etapie obróbki potranslacyjnej ulega autoproteolizie, co prowadzi do powstania zestawu dojrzałych białek odpowiedzialnych za replikację genomu, modyfikację środowiska komórkowego czy wreszcie interferencję z naturalnymi mechanizmami obronnymi organizmu. Pozostała 1/3 genomu zajęta jest przez geny kodujące białka strukturalne S-E-M-N (S – białko odpowiedzialne za interakcję z receptorem na powierzchni komórek; E – białko płaszcza, odpowiedzialne m.in. za formowanie wirionów; M – białko błonowe, będące głównym białkiem macierzy wirusa; oraz N – białko nukleokapsydu, jedno z głównych białek wirusowych, pełniące zarówno funkcję ochronną dla dużej cząsteczki RNA, jak i aktywnie uczestniczące w modyfikacji procesów komórkowych i w replikacji wirusa). W niektórych przypadkach w genomie kodowane są również białko HE, odpowiedzialne m.in. za interakcję z komórką gospodarza, oraz białka dodatkowe, których liczba i charakter są zmienne w zależności od gatunku. Kodujące RNA wirusowe flankowane jest z obu stron regionami niekodującymi, które są kluczowe dla replikacji wirusa. [1]

      Koronawirusy człowieka (Human Coronavirus; HCoV) znane są przede wszystkim jako czynniki etiologiczne 15-30% łagodnych, sezonowych zakażeń dolnych i górnych dróg oddechowych, mogą wywołać również objawy ze strony układu pokarmowego (zapalenie żołądka i jelit) oraz bardzo rzadko – nerwowego. Obecnie znanych jest siedem koronawirusów zakażających człowieka: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, HCoV-SARS, HCoV-MERS oraz SARS-CoV-2 w tym 5 ostatnich opisanych w XXI wieku. [2] Te koronawirusy, które wywołują łagodne sezonowe infekcje dróg oddechowych wywołują infekcje z okresem wylęgania najczęściej 3,5 dnia, a osoby zarażone zakażają innych drogą kropelkową od początku objawów do maksymalnie 4 dnia. [3]

      W 2002/2003 roku w Chinach wystąpiły infekcje dróg oddechowych wywołane nowym podgatunkiem koronawirusa, które u niektórych pacjentów doprowadzały do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej. Wirus ten nazwano SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome – coronavirus). W 2012 roku w Arabii Saudyjskiej wystąpiły infekcje dróg oddechowych, które u części pacjentów prowadziły do ciężkiej niewydolności oddechowej. Od tych chorych wyizolowano nowy gatunek koronawirusa który nazwano MERS-CoV (middle east respiratory syndrome – coronavirus). Charakteryzuje się on niską zakaźnością, ale wysoką śmiertelnością w razie zachorowania, a gospodarzem pośrednim są wielbłądy. Pojedyncze zachorowania na tą chorobę obserwuje się również i obecnie na Bliskim Wschodzie. [4]

      W grudniu 2019 roku w Chinach, w mieście Wuhan wystąpiły infekcje dróg oddechowych, które podobnie jak w latach 2002-3 u niektórych chorych wywoływały ciężką niewydolność oddechową. Koronawirus izolowany od tych chorych zawiera materiał genetyczny w 96,2% identyczny z SARS-CoV zidentyfikowanym w 2002 roku. Międzynarodowy Komitet  do spraw Systematyki Wirusów (International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV) nadał mu nazwę SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome – coronavirus 2). Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization) zgodnie z przyjętymi przez tą organizację wytycznymi dotyczącymi mianownictwa, nazwała chorobę wywoływaną przez tego wirusa COVID-19 (coronavirus disease 2019); poprzednio określano go jako 2019-nCoV. [5] [6]


        1. Pyrć K, Ludzkie koronawirusy. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 4B, 2015. http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2015/04/pnm_2015_048-054b.pdf
        2. Abramczuk E et al.; Niepandemiczne koronawirusy człowieka – charakterystyka i diagnostyka. POST. MIKROBIOL.,2017, 56, 2, 205–213. http://pm.microbiology.pl/web/archiwum/vol5622017205.pdf
        3. Evans AS, Kaslow RA, Viral Infections of Humans Epidemiology and Control. Chapter 8, Coronaviruses. Springer Science + Bussiness Media, LLC, 1997.
        4. Peeri NC et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned?. International Journal of Epidemiology, 2020, 1–10.
        5. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020

             International Committee on Taxonomy of Viruses https://talk.ictvonline.org/

    • 2.2. KORONAWIRUS SARS-CoV2

      Taxonomia wirusa SARS-CoV-2: królestwo – Riboviria, rząd – Nidovirales, rodzina – Coronaviridae, podrodzina – Orthocoronavirinae, rodzaj – Betacoronavirus, linia – Sarbecovirus, gatunek – koronawirusy wywołujące SARS. Koronawirus wywołujący COVID-19 zawiera materiał genetyczny w postaci zwiniętej w ciasny heliks pojedynczej nici kwasu rybonukleinowego o dodatniej polarności – ssRNA(+). [1] [2] [3]

      SARS-CoV-2 jest wirusem, w którego zewnętrznej otoczce znajdują się cząsteczki białka S (ang. spike – kolec), które łączy się specyficznie z konwertazą angiotensyny 2 (ACE2, angiotensyn converting enzyme2 ) obecnym na powierzchni komórek nabłonka dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych. Ilość receptorów ACE2 jest u ludzi osobniczo zmienna. Różne badania wykazały, że mężczyźni mają przeciętnie 3,5x więcej receptorów ACE2 w pęcherzykach płucnych niż kobiety. Może to tłumaczyć obserwowane różnice w przebiegu COVID-19 zależne od kraju, różnice w przebiegu choroby u obu płci oraz korelację cięższego przebiegu choroby z nadciśnieniem tętniczym. [4] [5]


      1. Abramczuk E et al.; Niepandemiczne koronawirusy człowieka – charakterystyka i diagnostyka. POST. MIKROBIOL.,2017, 56, 2, 205–213. http://pm.microbiology.pl/web/archiwum/vol5622017205.pdf
      2. International Committee on Taxonomy of Viruses https://talk.ictvonline.org/
      3. Coronaviridae Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses; The species Severe acute respiratory syndromerelated coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2; Nature Microbiology, VOL 5, 536; March 2020, 536–544.
      4. Wrapp D et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020 Mar 13;367(6483):1260-1263.
      5. Sun P, Lu X, Xu C, Sun W, Pan B. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol 2020.

       

  • 3. EPIDEMIOLOGIA COVID-19.

    • 3.1. POCZĄTEK I ROZWÓJ EPIDEMII COVID-19

      Pierwsze zachorowania na COVID-19 odnotowano w Wuhan w Chinach w początku grudnia 2019 roku. Analiza porównawcza materiałów genetycznych znanych koronawirusów pozwala na odtworzenie ścieżki, która przebył wirus wywołujący COVID-19. SARS-CoV-2 jest najprawdopodobniej zmutowanym koronawirusem pochodzącym od nietoperzy. [1] [2] [3] Zwierzęta te są najczęściej bezobjawowymi nosicielami wielu gatunków koronawirusów. W tym samym środowisku co nietoperze żyją łuskowce chińskie (pangoliny), ssaki żywiące się mrówkami i termitami, pokryte łuskami. Żerują one pod drzewami, a ich pokarm może być łatwo skażony wydalinami nietoperzy. Pangoliny są objęte międzynarodową ochroną jako gatunek zagrożony wyginięciem ze względu na to że ich mięso jest traktowane w południowo-wschodniej Azji jako przysmak, a łuskom w tradycyjnej medycynie chińskiej przypisuje się właściwości lecznicze. [4] Koronawirus SARS-CoV-2 poprzez mutacje uzyskał zdolność transmisji z człowieka na człowieka. Jego genom w jest w 80% identyczny z genomem wirusa SARS-CoV-1 i w 50% z  MERS-CoV. Udowodniono pochodzenie obu tych koronawirusów od nietoperzy. [5]

      Wuhan znajduje się w prowincji Hubei, jest dużym ośrodkiem przemysłowym (ponad 11 mln mieszkańców) i hubem komunikacji kolejowej (Chiny) i międzynarodowej (transport lotniczy). Te warunki sprzyjały migracjom osób zarażonych i rozprzestrzenianiu się wirusa. [6] [7] [8]

      Transmisja wirusa SARS-CoV-2 między ludźmi odbywa się głównie drogą powietrzno-kropelkową, przypominającą rozprzestrzenianie się grypy. Gdy osoba zakażona, u której trwa replikacja wirusa kaszle, kicha lub rozmawia, może zarazić inną osobę, jeśli rozpylany przez nią aerozol wejdzie w bezpośredni kontakt z błonami śluzowymi nosa, dróg oddechowych, lub spojówkami oczu. Do infekcji może dojść również wtedy gdy osoba podatna na zakażenie dotknie zainfekowanej powierzchni, a następnie skażoną ręką dotknie nosa, ust lub oczu. Rzadziej do zakażenia może dojść przez kontakt z wydzielinami chorego, jednak wirus nie wchłania się przez skórę, może natomiast być mimowolnie przeniesiony na śluzówki, czy spojówki na przykład z nieumytych rąk. [3] [9][10]

      SARS-CoV-2 RNA wykryto w próbkach krwi (u chorych z cięższym przebiegiem choroby) i kału. Żywego wirusa izolowano także z kału w części chorych, ale zgodnie ze wspólnym raportem WHO-Chiny transmisja zakażenia tą drogą nie wydaje się szczególnie istotna w rozprzestrzenianiu się infekcji. [3] [11] [12]


      1. Zhang et al., Probable Pangolin Origin of SARS-CoV-2 Associated with the COVID-19 Outbreak, Current Biology(2020), https://doi.org/10.1016/j.cub.2020.03.022
      2. Sun Z et al. Potential Factors Influencing Repeated SARS Outbreaks in China. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 3;17(5). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7084229/
      3. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
      4. International Union for Conservation of Nature’s Red List of Threatened Species https://www.iucnredlist.org/species/12764/168392151
      5. Rothan HA, Byrareddy SN, The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. J Autoimmun. 2020 Feb 26:102433.
      6. Bogoh II et al., Pneumonia of unknown aetiology in Wuhan, China: potential for international spread via commercial air travel. Journal of Travel Medicine, 2020, 1–3.
      7. https://blueswandaily.com/data-spotlight-wuhan-tianhe-international-airport/
      8. https://www.forbes.com/sites/niallmccarthy/2018/02/14/chinese-new-year-the-worlds-largest-human-migration-is-about-to-begin-infographic/#52330e07124d
      9. Handbook of COVID-19 prevention and treatment. The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine. https://www.alibabacloud.com/covid-19-global-medixchange

      (polskie tłumaczenie podręcznika można pobrać ze strony: http://www.pfsz.org/2020/03/24/podrecznik-prewencji-i-leczenia-covid-19/ )

      1. Gu J et al., COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology, Accepted Date: 26 February 2020, doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054.
      2. Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis 2020; 26.
      3. Chen W, Lan Y, Yuan X, et al. Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity. Emerg Microbes Infect 2020; 9:469.
    • 3.2. ZAKAŹNOŚĆ

      Badania chińskie opublikowane w NEJM wskazują, że poziomy wirusowego RNA w materiałach pobranych z dróg oddechowych są wyższe w pierwszych dniach po wystąpieniu objawów w porównaniu z późniejszym okresem choroby. [1] Pojedyncze doniesienia sugerują że COVID-19 może być chorobą zakaźną jeszcze w okresie wylęgania, przed wystąpieniem pierwszych objawów. Badania z użyciem zaawansowanych metod symulacji matematycznych pozwalają szacować, że około 12,6% osób zakażonych było źródłem zakażenia w czasie 48 godzin przed wystąpieniem pierwszych objawów.[2] Czas w którym osoba zarażona zakaża innych ludzi jest zmienny, zależy od przebiegu, ciężkości i długości choroby. Według piśmiennictwa większość chorych zaraża przez okres od 8 do 37 dni. Osoby z ciężkim przebiegiem choroby dłużej pozostają źródłem zakażenia. Nieznany jest okres zakaźności pacjentów bezobjawowo przechodzących COVID-19. Na podstawie nielicznych opublikowanych dochodzeń epidemiologicznych można przypuszczać że jest on krótszy niż u osób z objawowym przebiegiem choroby. Jak już wspomniano w rozdziale 3.1. wirus przenosi się między ludźmi za pośrednictwem nośnika, którym jest aerozol i mikrokrople emitowane z dróg oddechowych osoby zakażonej, zawierające zreplikowane wirusy. Zakaźne mogą być również wydzieliny osób chorych: śluz z nosa i dróg oddechowych, wymiociny, kał. Krew zawiera RNA wirusa tylko w przypadkach ciężkiego przebiegu COVID-19. Nie wykazano obecności wirusa SARS-CoV-2 w moczu osób chorych. [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

      Ze względów epidemiologicznych ważne są informacje o zdolności przetrwania zdolnych do zakażenia wirusów w różnych środowiskach. W warunkach eksperymentalnych w niewentylowanej przestrzeni o wilgotności 65%, w temperaturze 21-23°C, po rozpyleniu za pomocą nebulizatora aerozolu o średnicy kropelek poniżej 5 μm zawierającego SARS-CoV-2, wykazano utrzymywanie się wirusa w powietrzu powyżej trzech godzin, z jednoczesnym samoistnym stopniowym spadkiem miana, czyli liczby wirusów w litrze powietrza (okres półtrwania około 1 godziny).

      Podobnie w warunkach laboratoryjnych (21-23°C, 40% wilgotności) badano przetrwanie zdolnego do zakażenia wirusa SARS-CoV-2 na różnych powierzchniach. Zbiorcze zestawienie danych z tych badań przedstawia tabela poniżej. [10] [11]

      Tabela: Czas przetrwania SARS-CoV-2 na różnych powierzchniach w warunkach eksperymetalnych.

      Powierzchnia T1/2 ( godz.) Okres detekcji wirusa (w godz.)
      Miedź 1 <8
      Karton 3 <24
      Stal 5 72
      Tworzywo sztuczne 7 >72

      Wobec braku dostatecznej liczby nienagannych metodologicznie badań dotyczących przetrwania wirusa SARS-CoV-2 w różnych środowiskach, warto wspomóc się danymi o dobrze przebadanym, bardzo podobnym wirusie SARS-CoV, który wywołał zachorowania głównie w Chinach w latach 2002-3. [10] [11] [12] [13]

      Tabela: Czas przetrwania koronawirusa SARS-CoV -1 w różnych środowiskach.

      Środowisko Czas przetrwania zdolnego do zakażenia wirusa SARS-CoV w temperaturze 21°C
      Aspirat z nosa warunkach inkubacji laboratoryjnej 1 dzień

      3 dni – spadek miana x102

      5 dni – spadek miana x104

      Stolec pH <7 3-6 godzin
      Stolec biegunkowy 9 2 dni – spadek miana x102

      4 dni – spadek miana x104

      Papier Miano TCID50/mL = 106 24 godziny
      Miano TCID50/mL = 105 3 godziny
      Miano TCID50/mL = 104 <5 min
      Jednorazowa włóknina Miano TCID50/mL = 106 2 dni
      Miano TCID50/mL = 105 24 godziny
      Miano TCID50/mL = 104 1 godzina
      Tkanina bawełniana Miano TCID50/mL = 106 24 godziny
      Miano TCID50/mL = 105 1 godzina
      Miano TCID50/mL = 104 5 minut

      Wszystkie badane środki dezynfekcyjne na bazie alkoholi oraz jodowe skutecznie niszczą wirusa SARS-CoV-2 w ciągu jednej minuty. Nieco mniej skuteczne są środki dezynfekcyjne zawierające benzalkonium, aldehydy czy chlorheksydyna (od 5 do 30 minut w zależności od środka i jego stężenia).[12] [13]


      1. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med 2020.
      2. Du Z et al. Serial interval of COVID-19 among publicly reported confirmed cases. Emerg Infect Dis. 2020 Jun
      3. Quiang G et al. A COVID-19 Transmission within a family cluster by presymptomatic infectors in China. Clin Infect Dis. 2020 Mar 23.
      4. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382:970.
      5. Yu P, Zhu J, Zhang Z, et al. A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period. J Infect Dis 2020.
      6. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA 2020.
      7. Liu Y, Yan LM, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis 2020.
      8. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 28; 395(10229): 1054-1062.
      9. Zhang J et al. Familial cluster of COVID-19 infection from an asymptomatic. Crit Care. 2020 Mar 27; 24(1): 119.
      10. Van Doremalen N et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17.
      11. Otter JA et al. Transmission of SARS and MERS coronaviruses andinfluenza virus in healthcare settings: the possible roleof dry surface contamination. Journal of Hospital Infection 92 (2016) 235e250
      12. Kampf G et al. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251.
      13. Rabenau HF et al. Efficacy of various disinfectants against SARS coronavirus. J Hosp Infect. 2005: 61, 107–111.
    • 3.3. DWIE DROGI TRANSMISJI

      Transmisja wirusa SARS-CoV-2 z osoby chorej na osobę podatną na zakażenie może zachodzić dwiema drogami: powietrzno-kropelkową i poprzez kontakt. Skrócone informacje o obu drogach transmisji opracowano w tabeli, która stanowi kompilację danych z piśmiennictwa. [1] [2] [3] [4] [5]

      Tabela: Drogi transmisji wirusów wywołujących zakażenia dróg oddechowych.

      Charakterystyka Jak dochodzi do zakażenia?
      Zakażenie poprzez kontakt:
      samozakażenie Ręka skażona wirusami z różnych powierzchni lub wydzielin chorego. Dotknięcie skażoną ręką twarzy w okolicy ust, nosa i oczu.
      bezpośrednie Kontakt bezpośredni z osobą zakażoną bez właściwej osłony Przez bliskie kontakty osobiste, lub przez nieświadome przeniesienie zakażenia na ręce.
      pośrednie Przez przedmioty i powierzchnie (wektory) Nieświadome przeniesienie zakażenia na ręce.

      Kontakt wektora zakażenia z twarzą.

      Zakażenie powietrzno- kropelkowe:
      kropelkowe

       

      Średnica Czas opadania Zakażenie zazwyczaj możliwe

      przy dystansie do 1m, przy kaszlu i kichaniu dystans się zwiększa.

      Maks. dystans zakażenia +/- 3 m.

      Ruch powietrza (wietrzenie, wentylacja) zmniejsza ryzyko.

      makroskopowa natychmiast
      >100 μm < 10 sek
      20 μm      4 min
      10 μm 17     in
      >5 μm    1 godzina
      aerozol < 5 μm  kilka godzin Ryzyko zakażenia zależy od miana (ilość cząstek aerozolu w litrze powietrza) i czasu ekspozycji. Zwiększenie dystansu i wymiana powietrza zmniejszają ryzyko.
      < 3 μm nie opadają

      Mechanizmy zakażenia różnymi drogami mogą działać łącznie. Z powyższych danych wynikają praktyczne przesłanki do stosowania adekwatnych metod prewencji zakażenia i ochrony osobistej. Zostaną one opisane szerzej w rozdziale 6.


      1. Kutter JS et al. Transmission routes of respiratory viruses among humans. Curr Opin Virol. 2018 Feb;28:142-151.
      2. Herfst S et al. Editorial overview: Intraspecies transmission of viruses. Curr Opin Virol. 2018, 28: v–vii .
      3. Tran K et al. Aerosol-Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections: A Systematic Review. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011 Nov. CADTH Rapid Response Reports.
      4. van der Sande M et al. Professional and Home-Made Face Masks Reduce Exposure to Respiratory Infections among the General Population. LoS ONE 3(7): e2618. doi:10.1371/journal.pone.0002618
      5. Tellier R. Review of Aerosol Transmission of Influenza A Virus. Emerging Infectious Diseases; www.cdc.gov/eid: Vol. 12, No. 11, Nov 2006.
    • 3.4. AKTUALNE DANE O PANDEMII W RÓŻNYCH KRAJACH.

      Aktualizowane dane dotyczące rozwoju epidemii na świecie można znaleźć na stronach internetowych Światowej Organizacji Zdrowia [1] oraz na stronie międzynarodowego projektu „Worldometers” rekomendowanego przez wiele instytucji naukowych i finansowych. [2]


      1. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports
      2. https://www.worldometers.info/coronavirus/
    • 3.5. PORÓWNANIE EPIDEMIOLOGII SARS-CoV-2 Z INNYMI WIRUSAMI

      Wskaźnik replikacji („basic reproduction number” – R0) jest jednym z parametrów epidemiologicznych, który na podstawie obliczeń statystycznych określa ile osób podatnych na zakażenie zaraża się od jednej osoby chorej.  Osoba podatna to taka, która nie wykształciła odporności poszczepiennej lub pochorobowej. Wskaźnik ten ma istotne znaczenie przy prognozowaniu epidemii:

      • R0 < 1 → choroba wygaśnie samoistnie;
      • R0 = 1 → choroba będzie stabilnie trwać;
      • R0 > 1 → ryzyko epidemii.

      Tabela:  Porównanie COVID-19 z innymi chorobami wirusowymi. (zmodyfikowane wg [1])

      Wirus Ryzyko zgonu R0 Szczepionka?
      Wścieklizna 100% <1 TAK
      HIV ~ 90% 3,4 NIE
      Ebola 74% 2,3 NIE
      MERS-CoV ~ 40% <1 NIE
      Ospa prawdziwa ~ 30% 5-7 TAK…
      Odra 0,3% 12 – 18 TAK
      Ptasia grypa ~ 50% <1 NIE…
      Grypa AH1N1v  (2009r.) 0,03% 1,2 – 1,6 TAK
      Grypa AH1N1  (1918r. tzw.„hiszpanka”) 3% 1,4-3,8 TAK
      Rhinovirus <0,01% 6 NIE
      COVID-19 1-3% 1,4 – 5,5 NIE

      1. Chen J. Pathogenicity and transmissibility of 2019-nCoVdA quick overview and comparison with other emerging viruses. Microbes and Infection 22, 2020, 69-71.
    • 3.6. KRYTERIA PODEJRZENIA / ROZPOZNANIA COVID-19

      Przy dochodzeniu epidemicznym bierze się pod uwagę kryteria bliskiego kontaktu z osobą z potwierdzonym lub prawdopodobnym zachorowaniem na COVID-19 w ciągu ostatnich 14 dni, objawy kliniczne oraz kryteria laboratoryjne. [1]

      Osoba z kontaktu to taka, która:

      • przebywała lub powróciła z obszaru, w którym występuje też lokalna lub o małym stopniu rozpowszechnienia transmisja COVID-19,
      • miała bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie COVID-19 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym). Jako bliski kontakt należy rozumieć
      • zamieszkiwanie z przypadkiem COVID-19,
      • bezpośredni kontakt fizyczny z przypadkiem COVID-19 (np. podanie ręki),
      • bezpośredni kontakt bez zabezpieczania z wydzielinami osoby z COVID-19 (np. dotykanie zużytej chusteczki higienicznej, narażenie na kaszel osoby chorej),
      • przebywanie w bezpośredniej bliskości (twarzą w twarz) osoby chorej-przez dowolny czas
      • przebywanie w odległości 2 metrów od przypadku COVID-19 przez czas dłuższy niż 15 minut w sytuacji każdej innej ekspozycji niewymienionej powyżej
      • personel medyczny lub inna osoba bezpośrednio opiekująca się chorym z COVID-19 lub osoba pracująca w laboratorium bezpośrednio z próbkami osób z COVID-19 bez odpowiedniego zabezpieczania lub w przypadku gdy doszło do uszkodzenia stosowanych środków ochrony osobistej lub w przypadku stwierdzenia ich nieprawidłowego zastosowania,
      • kontakt na pokładzie samolotu i innych zbiorowych środków transportu obejmujący osoby zajmujące dwa miejsca (w każdym kierunku) od osoby z COVID-19, osoby towarzyszące w podróży lub sprawujące opiekę, członkowie załogi obsługujący sekcję, w której znajduje się chory (w przypadku ciężkich objawów u osoby z COVID-19 lub jej przemieszczania się za bliski kontakt należy uznać wszystkich pasażerów znajdujących się w sekcji lub na pokładzie środka transportu),
      • uzyskanie informacji od odpowiednich służb, że miał miejsce kontakt z potwierdzonym przypadkiem,
      • czynni zawodowo przedstawiciele zawodów medycznych, mogący mieć kontakt z osobą zakażoną, podczas wykonywania obowiązków zawodowych, u których wystąpiły objawy infekcji układu oddechowego bez stwierdzenia innej etiologii w pełni wyjaśniającej obraz kliniczny.

       

      PODEJRZENIE PRZYPADKU PRZYPADEK PRAWDOPODOBNY PRZYPADEK POTWIERDZONY
      Co najmniej jeden z wymienionych objawów ostrej infekcji układu oddechowego: gorączka, kaszel, duszność (bez stwierdzenia innej etiologii)

      PLUS

      kryteria osoby z kontaktu.

      PODEJRZENIE PRZYPADKU

      PLUS

      dodatni wynik molekularnego testu w kierunku obecności koronawirusów (pan-coronavirus RT-PCR)

      Wykrycie kwasu nukleinowego SARS-CoV-2 z materiału klinicznego potwierdzone badaniem molekularnym ukierunkowanym na inny obszar genomu wirusa.

      Próbki materiału klinicznego z dolnych dróg oddechowych (popłuczyny pęcherzykowo – oskrzelowe (BAL), bronchoaspirat, odkrztuszana plwocina) mają większą wartość diagnostyczną niż próbki z górnych dróg oddechowych (np. wymaz z nosogardła).

      LUB LUB
      Osoba hospitalizowana z objawami ciężkiej infekcji układu oddechowego bez stwierdzenia innej etiologii w pełni wyjaśniającej obraz kliniczny PODEJRZENIE PRZYPADKU

      PLUS

      niejednoznaczny wynik badania wykrywającego kwas nukleinowyCOVID-19

      LUB
      Osoba w nagłym stanie zagrożenia życia lub zdrowia z objawami niewydolności oddechowej

      1. https://gis.gov.pl/aktualnosci/definicja-przypadku-na-potrzeby-nadzoru-nad-zakazeniami-ludzi-nowym-koronawirusem-sars-cov-2/
  • 4. DIAGNOSTYKA

    • 4.1. OBJAWY KLINICZNE

      Na podstawie oficjalnie publikowanych danych chińskich, przy użyciu symulacji matematycznej obliczono jaki okres upływa od momentu zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów. Mediana okresu wylęgania choroby została oszacowana na 5,1 dni. W 95 percentylu przedział czasu wylęgania wynosi od 4,5 do 5,8 dni, w 97,5 percentylu przedłuża się do 11,5 dnia. Szacunki te sugerują, że przy ostrożnych założeniach tylko u 1% osób zarażonych objawy wystąpią po 14 dniach aktywnego monitorowania lub kwarantanny. [1]

      U większości zarażonych osób choroba zaczyna się od gorączki, zmęczenia i kaszlu. Rzadziej występują inne objawy, jak: spłycenie i przyspieszenie oddechu, nieżyt nosa, ból gardła, krwioplucie, duszność, bóle głowy, jeszcze rzadziej biegunka. Najczęściej około 5-7 doby od początku choroby u 17-20% pacjentów występują objawy śródmiąższowego zapalenia płuc wywołujące niewydolność oddechową o różnym nasileniu. U około 3% osób zakażonych jest to ciężka niewydolność oddechowa wymagająca respiratoroterapii. W przypadkach ciężkiego przebiegu COVID-19 poza niewydolnością oddechową opisuje się również i inne poważne powikłania: ostrą niewydolność nerek, zapalenie mięśnia serca, niewydolność wielonarządowa, wtórne infekcje, sepsę. [2] [3]

      Rzadziej opisywane objawy to utrata węchu (anosmia) i smaku (ageusia) która według pojedynczych doniesień może dotyczyć 30 – 40% chorych. [4] Opisywano też sporadyczne występowanie objawów skórnych – wysypki podobnej do pokrzywki. [5]

      Wykres: częstość występowania objawów COVID-19  na podstawie [6]

       

      Dane dotyczące odsetka osób które po zakażeniu nie mają, lub mają niewielkie objawy choroby są rozbieżne i wymagają dalszych badań naukowych. [7]

      Tabela: dane na temat bezobjawowego przebiegu COVID-19.

      ŹRÓDŁO DANYCH DANE KOMENTARZ
      Diamond Princess statek wycieczkowy, Jokohama, Japonia (n = 634 pozytywny wynik). [8] 18%

      (w 95 percentylu 16-20%).

      Większość infekcji wystąpiła przed rozpoczęciem kwarantanny.
      Vo’Euganeo, 50 km na zachód od Wenecji, włoska wioska [9] 50 – 75% osób zarażonych było bezobjawowych Testy przesiewowe we włoskiej wiosce pozwoliły izolować bezobjawowe źródła zakażenia
      328 dorosłych potwierdzonych testami PCR w Szanghaju [10] 13 pacjentów (4%)  było bezobjawowych
      Obywatele Japonii ewakuowani z Wuhan (n=565) [11] 31% (w 95 percentylu 7,7 – 54%) Na podstawie badań przesiewowych przed zejściem na ląd: temperatury, wywiadu na temat objawów, w tym gorączki, kaszlu i innych niespecyficznych objawów
      Kontrola podróżnych przylatujących z Chin na lotnisku w Londynie [12] 17% osób zarażonych niewykrywalnych przez typowe procedury przesiewowe
      Pekin: 262 osób z kontaktu potwierdzonych testem PCR i hospitalizowanych [13] 13 (5.0%) przypadki bezobjawowe
      391 przypadków, w tym 148 przypadków z kontaktu rodzinnego w prowincji Zhejiang  [14] 54 (14%)  Bezobjawowe Zakażenia współmałżonków częstsze niż pozostałych członków rodziny
      36 dzieci, Zhejiang, Chiny [15] Bezobjawowo, 10 (28%) 7 miało objawy ostrej infekcji górnych dróg oddechowych (19%)
      Artykuł: Analiza, modelowanie i prognozowanie epidemii COVID-19 na podstawie danych. [16] Liczba bezobjawowych i łagodnych przypadków z subklinicznymi objawami, które prawdopodobnie nie pojawiły się w szpitalach może być znaczna; przypadki te, które prawdopodobnie stanowią większość zakażeń COVID-19, pozostają nierozpoznane.
      Komentarz do 166 nowych zakażeń w Chinach w ciągu jednej doby 31.marca – 1.kwietnia 2020 [17] 130 zdiagnozowanych przypadków COVID-19 jest bezobjawowych (78%). Podane liczby nie podlegały dalszej weryfikacji.
      WHO: Podobieństwa i różnice – COVID-19 i grypa [18] Sugestia: 80% zakażeń ma łagodny lub bezobjawowy przebieg.
      Przesiewowe badania populacyjne w Islandii [19] Wykonano 6 163 testów osób bezobjawowych, bez dodatniego wywiadu epidemiologicznego, 52 testów było dodatnich
      CDC [20] Znaczna liczba osób, które są zakażone rzeczywiście pozostają bezobjawowe. Może to być nawet 25%.
      Północne Włochy: 60 bezobjawowych wolontariuszy krwiodawców [21] 40 miało pozytywny wynik testu PCR (67%)

      1. Lauer SA et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020 Mar 10 : M20-0504.
      2. Wujtewicz M et al. COVID-19 – co dzisiaj powinien wiedzieć anestezjolog. Anestezjologia Intensywna Terapia; 2020; 52, 1: 1–9.
      3. Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. J Autoimmun. 2020 Feb 26:102433.
      4. Russel B et al. Anosmia and ageusia are emerging as symptoms in patients with COVID-19: What does the current evidence say? Ecancermedicalscience. 2020 Apr 3;14:ed98. doi: 10.3332/ecancer.2020.ed98. eCollection 2020
      5. Henry D et al. Urticarial eruption in COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16472.
      6. Zhao X et al. Incidence, clinical characteristics and prognostic factor of patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. 20 March 2020, medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037572.
      7. https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-what-proportion-are-asymptomatic/
      8. Mizumoto K et al. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020;25(10):pii=2000180. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180
      9. Day M, Covid-19: identifying and isolating asymptomaticpeople helped eliminate virus in Italian village. BMJ 2020;368:m1165. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1165 (Published 23 March 2020)
      10. Zhou X et al. Follow-up of asymptomatic patients with SARS-CoV-2 infection. Clinical Microbiology and Infection, March 28, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.03.024
      11. Nishiura H, Kobayashi T, Suzuki A, Jung S-Mok, Hayashi K,Kinoshita R, Yang Y, Yuan B, Akhmetzhanov AR, Linton NM, Miyama T, Estimation of theasymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19),International Journal ofInfectious Diseases(2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.020
      12. Quilty BJ et al. Effectiveness of airport screening at detecting travellers infected with novel coronavirus (2019-nCoV). Euro Surveill. 2020;25(5):pii=2000080. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.5.2000080
      13. Tian S et al. Characteristics of COVID-19 infection in Beijing. Journal of Infection April 2020Volume 80, Issue 4, Pages 401–406. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.018
      14. Wanwang S et al. Epidemiological characteristics of 2019 novel coronavirus family clustering in Zhejiang Province. Chin J Prev Med, 2020,54:Epub ahead of print. DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20200227-00199
      15. Qiu H et al. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases. March 25, 2020DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30198-5
      16. Anastassopoulou C et al. Data-based analysis, modelling and forecasting of the COVID-19 outbreak. PLOS ONE, March 31, 2020. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0230405
      17. Day M. Covid-19: four fifths of cases are asymptomatic, China figures indicate. BMJ 2020;369:m1375 doi: 10.1136/bmj.m1375 (Published 2 April 2020.
      18. https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-similarities-and-differences-covid-19-and-influenza
      19. https://www.government.is/news/article/2020/03/25/Strict-measures-to-contain-the-spread-of-Covid-19-in-Iceland/
      20. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html

      https://www.lastampa.it/topnews/primo-piano/2020/04/02/news/coronavirus-castiglione-d-adda-e-un-caso-di-studio-il-70-dei-donatori-di-sangue-e-positivo-1.38666481

    • 4.2. BADANIA LABORATORYJNE

      Dziękujemy za przygotowanie i udostępnienie materiału do tego rozdziału prof. dr hab. med. Radosławowi Owczukowi oraz Sebastianowi Piwowarczykowi i dr med.Magdalenie Wujtewicz. Rozdział opracowano na podstawie artykułu [1].

      Pomimo że przebieg COVID-19 wydaje się łagodniejszy niż w przypadku dwóch innych zakażeń wywołanych koronawirusami, tj. SARS i MERS, to długi okres inkubacji i stosunkowo mała patogenność wirusa SARS-CoV-2 w porównaniu do tych wywołujących SARS i MERS, przyczyniają się do podtrzymania i wzmocnienia pandemii na świecie. [2] Mimo, że obraz kliniczny COVID-19 został dobrze poznany, nadal nie ma pełnej wiedzy na temat najbardziej typowych dla tego zakażenia odchyleń w badaniach laboratoryjnych, tymczasem diagnostyka laboratoryjna odgrywa kluczową rolę we wczesnym wykryciu, diagnozowaniu i leczeniu wielu chorób, w tym COVID-19.

      Analizowany artykuł stanowi przegląd najczęstszych odchyleń w badaniach laboratoryjnych, stwierdzanych u pacjentów z zakażeniem COVID-19. Autorzy publikacji spośród 217 artykułów wybrali ostatecznie 11 spełniających wszystkie założone kryteria poszukiwań. W 8 z tych 11 artykułów przedstawiono odsetki pacjentów, u których stwierdzono różne odchylenia w badaniach laboratoryjnych. Dane te przedstawiono w Tabeli poniżej. W omówieniu uwzględniono dodatkowo jedno badanie, obejmujące 21 pacjentów (71% kobiet; przedział wiekowy: 25 – 63 lata), z łagodnym przebiegiem COVID-19, w którym to badaniu opisano tylko najczęstsze odchylenia w badanych laboratoryjnych, w tym zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP), D-dimerów, odczynu Biernackiego (OB) i aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH), ale bez podawania liczby pacjentów, u których stwierdzono te odchylenia.

       

       

      Prognostyczne dane laboratoryjne mogą być bardzo istotne dla szybkiej identyfikacji pacjentów o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań, dlatego też z tego punktu widzenia interesujący jest raport opublikowany przez Want i wsp. Opisali oni jak zmieniały się wartości sześciu parametrów laboratoryjnych w ciągu 19 dni od przyjęcia do szpitala u 138 pacjentów z zakażeniem COVID-19 (33 z ciężkim przebiegiem choroby), z których pięciu zmarło podczas hospitalizacji. [3] Odnotowano kilka znaczących różnic między pacjentami, którzy wymagali przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT), a tymi, którzy tego przyjęcia nie wymagali. Różnice te dotyczyły większej liczby krwinek białych (1,5-krotnie), neutrofilów (1,7-krotnie), zmniejszonej liczby limfocytów (0,9-krotnie), a także zwiększenia aktywności LDH (2,1-krotnie), aminotransferazy alaninowej (ALT) (1,5-krotnie), aminotransferazy asparaginianowej (AST) (1,8-krotnie), stężenia bilirubiny całkowitej (1,2-krotnie), kreatyniny (1,1-krotnie), sercowej troponiny I (2,2-krotnie), D-dimerów (2,5-krotnie) i prokalcytoniny (1,2-krotnie). W odniesieniu do ostatniego wymienionego parametru, pacjenci przyjęci na OIT mieli 3-krotnie częściej nieprawidłowe wartości stężenia prokalcytoniny aniżeli ci, którzy nie wymagali leczenia na OIT (75% vs. 22%; p <0,001). Odnotowano również, że u osób, które zmarły, częściej rozwijała się limfopenia i leukocytoza, a także stwierdzano podwyższone wartości D-dimerów, azotu mocznika (BUN) we krwi, a także kreatyniny w surowicy.

      W badaniu Zhang i wsp., analizującym wyniki uzyskane u 140 pacjentów z COVID-19 (58 z ciężkim przebiegiem choroby), u pacjentów z ciężką postacią choroby zaobserwowano znacznie większe stężenie D-dimerów (2-krotnie), CRP (1,7-krotnie) i prokalcytoniny (2-krotnie) niż u pacjentów z łagodnie przebiegającą chorobą. [4] W badaniu opublikowanym przez Huang i wsp., u 140 pacjentów z COVID-19 (13 z ciężkim przebiegiem choroby) istotnymi predyktorami przyjęcia na OIT były leukocytoza (2-krotne zwiększenie), neutrofilia (4,4-krotne zwiększenie), limfopenia (0,4-krotne zmniejszenie), czas protrombinowy (PT; 1,14- krotne wydłużenie), aktywność ALT (1,8-krotnie zwiększona), LDH (zwiększona 1,4-krotnnie), stężenie D-dimerów (4,8-krotnie zwiększone), albuminy (0,8-krotnie zmniejszone), bilirubiny całkowitej (1,3-krotne zwiększenie) i prokalcytoniny. Stężenie prokalcytoniny zwiększyło się u 25% pacjentów przyjętych na OIT, w porównaniu z brakiem zmian u pozostałych pacjentów (p = 0,029). [5]

      Podobne ustalenia wynikają z artykułu opublikowanego przez Liu i wsp. [6], którzy stwierdzili, że ciężkość choroby można przewidzieć na podstawie wystąpienia limfopenii, neutrofilii, małego stężenia albuminy a także zwiększonych wartości LDH i CRP.

      Z kolei Tang i wsp. analizując dane 183 hospitalizowanych pacjentów z potwierdzonym zakażeniem COVID-19 (54% kobiet; średni wiek: 54 lata) stwierdzili, że parametry krzepnięcia były częściej zaburzone u tych, którzy zmarli (n = 21) niż u tych, którzy przeżyli. [7]

      W szczególności stwierdzono, że wartości PT, stężenie D-dimerów i produktów degradacji fibryny / fibrynogenu (FDP) są odpowiednio 1,14-, 3,5- i 1,9-krotnie większe u osób, które nie przeżyły, niż u osób, które przeżyły. Ogółem 71,4% zmarłych pacjentów spełniło kryteria diagnozowania rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w porównaniu z zaledwie 0,6% tych, którzy przeżyli. Choć dostępne dane mają pewne ograniczenia wynikające choćby z małej liczebności analizowanych populacji, wywodzenia się pacjentów z tego samego kraju czy z faktu, że niektóre badania nie są jeszcze ukończone, to na podstawie wspomnianych analiz można wyciągnąć wniosek, że wiele parametrów laboratoryjnych ulega zaburzeniu u pacjentów z COVID-19 (patrz – Tabela), a niektóre z nich można również uznać za istotne czynniki predykcyjne niekorzystnych wyników klinicznych. Z wyjątkiem badania Liu i wsp., które obejmowały tylko dzieci z łagodnym zakażeniem COVID-19, najczęstszymi nieprawidłowościami były limfopenia (35–75% przypadków), zwiększone stężenie CRP (75 – 93% przypadków), D-dimerów (36 – 43% przypadków), zwiększona aktywność LDH (27–92% przypadków), zwiększone OB (do 85% przypadków), a także małe stężenie albuminy w surowicy (50 – 98% przypadków) oraz hemoglobiny (41–50%). Wiele nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych pozwalało przewidzieć niekorzystny wynik leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę stężenia prokalcytoniny i parametrów układu krzepnięcia. Stężenie prokalcytoniny w chwili przyjęcia nie odbiega znacząco od normy; jego zwiększanie się wraz z czasem trwania choroby wiąże się z pogorszeniem rokowania. Nie powinno to dziwić, gdyż w przebiegu infekcji wirusowej (lub sepsy o etiologii wirusowej) stężenie prokalcytoniny pozostaje w normie, podczas gdy jego stopniowe zwiększanie się prawdopodobnie wynika z nadkażenia bakteryjnego, co wiąże się z pogorszeniem rokowania. Oznaczanie innych innowacyjnych biomarkerów sepsy, takich jak na przykład presepsyna (CD14-ST), prawdopodobnie pomogłoby w dokładniejszej identyfikacji ciężkich przypadków COVID-19, jak również przyczyniłoby się do lepszego szacowania ryzyka zgonu.

      Analiza zaburzeń w układzie krzepnięcia wskazuje, że diagnostyczne laboratoryjne kryteria DIC były spełnione u niemal 75% pacjentów, którzy zmarli. Podkreśla to kluczową rolę oceny tych parametrów sugerując tym samym, że ich ocena powinna być elementem rutynowego monitorowania pacjenta z COVID19.


      1. Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection. Clin Chem Lab Med. 2020 Mar 3. pii: /j/cclm.ahead-of-print/cclm-2020-0198/cclm-2020-0198.xml. doi: 10.1515/cclm-2020-0198. [Epub ahead of print]
      2. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200315-sitrep-55-covid-19.pdf?sfvrsn=33daa5cb_8
      3. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical charac- teristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavi- rus-infected pneumonia in Wuhan, China. J Am Med Assoc 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print].
      4. Zhang JJ, Dong X, Cao YY, Yuan YD, Yang YB, Yan YQ, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020. Feb 19. doi: 10.1111/all.14238. [Epub ahead of print].
      5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506.
      6. Liu Y, Yang Y, Zhang C, Huang F, Wang F, Yuan J, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci 2020 Feb 9. doi: 10.1007/s11427-020-1643-8. [Epub ahead of print].
      7. [Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor pro-gnosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020 Feb 19. doi: 10.1111/jth.14768. [Epub ahead of print].
      8. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemio- logical and clinical characteri-stics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395:507–13.
      9. Chen L, Liu HG, Liu W, Liu J, Liu K, Shang J, et al. Analysis of clinical features of 29 patients with 2019 novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020;43:E005.
      10. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet February 12, 2020. Doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30360-3.
      11. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, Xu KJ, Ying LJ, Ma CL, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospec- tive case series. Br Med J 2020;368:m606.
    • 4.3. TESTY

      4.3.1. Testy genetyczne.

      U pacjentów podejrzanych o zachorowanie na COVID-19 we wczesnym okresie choroby, lub u osób z kontaktu, metodą pozwalającą wykryć obecność genomu wirusa SARS-CoV-2 w pobranym materiale biologicznym jest badanie obecności RNA wirusa w reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym (real-time polymerase chain reaction, rRT-PCR). Badania takie wykonuje się w laboratoriach, których lokalną dostępność należy sprawdzić kontaktując się z Wojewódzką Stacją Sanitarno-Epidemiologiczną. Według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia do pobrania materiału kwalifikuje się osoby spełniające kryteria zakażenia oraz osoby spełniające kryteria kontaktu z osobą zakażoną. Można rozważyć przesiewowe badania osób na obszarach wysokiej transmisji zakażenia w celu wykrycia osób przechodzących zakażenie skąpo- lub bezobjawowo.

      Badanie przesiewowe rRT-PCR wykrywa jeden gen RNA wirusa SARS-CoV-2. Jeżeli wynik jest niepewny weryfikuje się je badaniem rRT-PCR porównującym z wzorcem dwa lub więcej genów wirusa. Pozytywny test na SARS-CoV-2 ogólnie potwierdza diagnozę COVID-19, chociaż możliwe są testy fałszywie dodatnie. Jeśli wstępne badanie jest negatywne, ale podejrzenie COVID-19 pozostaje, WHO zaleca ponowne pobranie próbek i badanie z wielu miejsc na drogach oddechowych. [1]

      Materiałem biologicznym są próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych: aspiraty przeztchawicze (TTA) lub popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL)] oraz: nieindukowana plwocina, wymazy oraz aspiraty z nosogardła. Według amerykańskich kryteriów (CDC) we wczesnym okresie objawowym należy pobierać wymaz z nosogardła, w późniejszym okresie większą wartość diagnostyczną mają materiały z dolnych dróg oddechowych. W badaniu 205 pacjentów z COVID-19, z których pobrano próbki w różnych miejscach, najwyższy odsetek pozytywnych testów wirusowego RNA odnotowano w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (95 procent, 14 z 15 próbek) i plwocinie (72 procent, 72 z 104 próbek) , w porównaniu z wymazem z jamy ustnej gardła (32 procent, 126 z 398 próbek) [2]. Dane z tego badania sugerują, że poziomy wirusowego RNA są wyższe i częściej wykrywane w materiałach pobranych przez nos z jamy nosowo-gardłowej w porównaniu z próbkami pobranymi z gardła przez jamę ustną.

      Zasady pobierania i transportu do laboratorium materiałów biologicznych do testów rRT-PCR:

      1. Aspiraty przeztchawicze (TTA) – Pobranie zgodnie z procedurami medycznymi. Do laboratorium należy dostarczyć 2 – 4 ml aspiratu w jałowej próbówce – najszybciej jak to możliwe po pobraniu (badanie do 24 godzin), najlepiej w temperaturze chłodni (5 ± 3oC) Jeżeli próbka będzie przechowywana/transportowana dłużej niż 48 godziny, należy ją zamrozić i dostarczyć do laboratorium w warunkach uniemożliwiających rozmrożenie (transport na suchym lodzie).
      2. Popłuczyny oskrzelowo – pęcherzykowe (BAL) – jak powyżej; możliwość niższego stężenia wirusa w próbce w stosunku do TTA stąd wskazana większa objętość próbki (min 15 ml), ale materiał nadal polecany.
      3. Plwocina nieindukowana – przechowywanie i transport jak powyżej; konieczność upewnienia się, że jest to materiał z dolnych dróg oddechowych (badanie mikroskopowe). Nie zaleca się indukowania plwociny ze względu na ryzyko zakażenia personelu.
      4. Aspiraty z nosogardła – transport i przechowywanie jak powyżej.
      5. Wymaz z gardła należy pobrać używając specjalnych zestawów transportowych przewidzianych specjalnie do pobierania materiału klinicznego w kierunku zakażeń wirusowych (wymazówka + podłoże w próbówce). Jałowa wymazówka powinna być wykonana w całości ze sztucznego tworzywa, tzn. patyczek plastikowy oraz wacik wykonany z materiału innego niż wata (dakron, czysta wiskoza, poliester lub sztuczny jedwab), ponieważ stosowanie innych wymazówek powoduje inhibicję reakcji PCR. Jałowe podłoże (buforowany roztwór soli fizjologicznej – PBS lub płyn Hanks’a albo fizjologiczny roztwór soli) powinno być umieszczone w próbówce wolnej od DNA-az i RNA-az. Poziom płynu – zakrywający wacik. Jałową wymazówką należy pobrać głęboki wymaz z gardła i umieścić w probówce z podłożem (patrz opis powyżej). Próbówkę należy szczelnie zamknąć (w razie potrzeby uciąć patyczek wymazówki), jednoznacznie opisać (data pobrania, imię i nazwisko chorego) i przechowywać w temperaturze chłodni (5 ± 3 oC).

      Próbkę należy przesłać do laboratorium jak najszybciej, próbka powinna być umieszczona na lodzie w celu zapewnienia temperatury chłodni (5 ± 3 oC). Jeżeli próbka będzie przechowywana/transportowana dłużej niż 24 godziny, należy ją zamrozić i dostarczyć do laboratorium w warunkach uniemożliwiających rozmrożenie (na suchym lodzie).

      Obowiązuje zasada potrójnego pakowania materiału biologicznego:

      1. Naczynie zasadnicze zawierające materiał kliniczny jednorazowe, z nietłukącego tworzywa sztucznego, odporne na zgniecenie, zamykane nakrętką z dodatkową uszczelką zapobiegającą wyciekowi materiału, otwierane i zamykane w nieskomplikowany sposób.
      2. Opakowanie wtórne wykonane z odpornych na zgniecenie materiałów i hermetycznie zamknięte. Dopuszcza się możliwość umieszczenia w jednym opakowaniu wtórnym kilku naczyń zasadniczych z materiałem klinicznym pod warunkiem ich jednoznacznego oznakowania, musi mieć wymiary umożliwiające otwarcie go w boksie laminarnym (wysokość, szerokość, głębokość lub średnica do 50 cm). Przed umieszczeniem w opakowaniu transportowym powierzchnia opakowania wtórnego powinna być wyjałowiona. Dokumentacja dołączona do próbek nie może być umieszczana w opakowaniu wtórnym!
      3. Opakowanie zewnętrzne – transportowe. W przypadku transportu materiałów w warunkach specjalnych (suchy lód, lód) powinno być odporne na dany czynnik, musi być oznakowane i opisane w sposób identyfikujący nadawcę i umożliwiający nawiązanie z nim szybkiego kontaktu w przypadkach uszkodzenia próbek czy innych zdarzeń losowych.

      Dokumentację dołączoną do badań należy umieścić oddzielnie w zamkniętych kopertach i  przytwierdzonych do opakowania zewnętrznego, tak by był do niej dostęp bez konieczności otwierania opakowania zewnętrznego, co jest ważne w przypadku opakowań termoizolacyjnych i chroni dokumentację przez zawilgotnieniem lub zalaniem. [3]

      Pomocne przy pobieraniu i pakowaniu materiałów biologicznych mogą być brytyjskie wytyczne dostępne TUTAJ [4]

      W Polsce obowiązują zasady ogłoszone przez Głównego Inspektora Sanitarnego zawierające kryteria kwalifikacji do testów rRT-PCR oraz zasady ich interpretacji opisane w rozdziale 3.6.

      We wczesnym okresie choroby, a nawet przed wystąpieniem pierwszych objawów, rekomendowaną metodą są  testy wykrywające RNA wirusa SARS-CoV2 w materiale pobranym z tylnej ściany gardła, lub z nosa pacjenta przy użyciu specjalnego zestawu, lub materiał pobrany innymi metodami z dróg oddechowych. Test PCR (polymerase chain reaction) w różnych jego odmianach jest obecnie jedyną rekomendowaną metodą weryfikującą chorych z podejrzeniem zakażenia (patrz – tabela w rozdziale 3.6.: kryteria Głównego Inspektora Sanitarnego). Kasetkowe testy krwi pełnej, osocza lub surowicy są szybkimi jakościowymi testami wykorzystującymi chromatografię żelową, wykrywającymi obecność specyficznych przeciwciał przeciw SARS-CoV2 w klasach immunoglobulin M i G. Wynik dodatni uzyskać można już w trakcie trwania choroby, nie mają one zastosowania do wczesnej diagnostyki.

      4.3.2. Testy serologiczne.

      Opracowano wiele szybkich testów serologicznych dla przeciwciał przeciw białkom kapsydu wirusa SARS-CoV-2 (68). Różne dostępne testy immunologiczne oparte na metodzie ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) wykrywają w sposób niespecyficzny obecność wszystkich przeciwciał, lub są ukierunkowane na przeciwciała w klasie  IgA, IgM oraz pojawiające się później – w klasie IgG. Czas występowania serokonwersji jest różny. Mediana czasu serokonwersji dla wszystkich przeciwciał wynosiła 11 dni, w klasie IgM – 12, a w klasie IgG  – 14 dni. Przeciwciał nie wykrywano u ponad 60% chorych w pierwszym tygodniu od wystąpienia objawów, natomiast po upływie dwóch tygodni przeciwciała wykrywano u 100% chorych, w tym w klasie IgM 94,3%  a w IgG 79,8% . Poza tym wyższe miano przeciwciał było czynnikiem niezależnym od wieku, płci i chorób towarzyszących, świadczącym o gorszym rokowaniu. [5] W innym badaniu monitorowano osoby o lekkim przebiegu choroby.  Serokonwersja wystąpiła po 7 dniach u 50% pacjentów, a po 14 dniach – u wszystkich. Serokonwersja nie wiązała się z gwałtownym spadkiem miana wirusa. [6] Metody serologiczne, o ile są dostępne, mogą odgrywać ważną rolę w epidemiologii COVID-19 i określaniu statusu immunologicznego  pacjentów bez objawów, ale jest mało prawdopodobne, aby odegrały jakąkolwiek rolę w badaniu przesiewowym lub we wczesnej diagnostyce infekcji. [7] [8] [9] [10]

      4.3.3. Diagnostyka wirusologiczna.

      Izolacja wirusa SARS-CoV-2  nie jest badaniem rekomendowanym do diagnostyki COVID-19. Badania wirusologiczne są przeprowadzane nie tyle w celach diagnostycznych, ile naukowych. Umożliwiają lepsze zrozumienie patogenezy COVID-19, monitorowanie mutacji wirusa, wspomagają dochodzenia epidemiologiczne. Badanie przeprowadzone przez wirusologów niemieckich na dziewięciu ochotnikach (personel medyczny) z łagodnym przebiegiem choroby wykazało replikację wirusa SARS-CoV-2 zarówno w górnych, jak i dolnych drogach oddechowych. Wysokie miano wirusa występowało w pierwszym dniu objawowej choroby i utrzymywało się przez pierwszy tydzień. Opierając się na wynikach powtarzanych badań stolca wysunięto podejrzenie, że wirus może replikować również w przewodzie pokarmowym. U żadnego badanego nie wykryto wirusów we krwi i w moczu. [11] Według innych badań u części chorych wykrywa się obecność RNA wirusa we krwi, ale jest to czynnik prognostyczny ciężkiego przebiegu choroby. [12]


      1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Surveillance and case definitions. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions
      2. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020.
      3. https://nfz-gdansk.pl/aktualnosci/dla-swiadczeniodawcy/informacja-glownego-inspektora-sanitarnego-dla-szpitali-w-zwiazku-z-dynamicznie-rozwijajaca-sie-sytuacja-epidemiologiczna-zwiazana-z-szerzeniem-sie-nowego-koronawirusa-sars-cov-2,7583
      4. https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-guidance-for-clinical-diagnostic-laboratories
      5. Tang YW et al. The Laboratory Diagnosis of COVID-19 Infection:Current Issuesand Challenge. J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.00512-2
      6. Zhao J et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020 Mar 28. pii: ciaa344. doi: 10.1093/cid/ciaa344.
      7. Tang YW et al. The Laboratory Diagnosis of COVID-19 Infection:Current Issuesand Challenge. J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.00512-2
      8. Zhao J et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020 Mar 28. pii: ciaa344. doi: 10.1093/cid/ciaa344.
      9. Zhang W, Du RH, Li B, Zheng XS, Yang XL, Hu B, Wang YY, Xiao GF, Yan B, Shi ZL, Zhou P.420 2020. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: 421 implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect 9:386-389. doi: 422 10.1080/22221751.2020.1729071.
      10. Li Z et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody 573 Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol 27:25727
      11. Wölfel R et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 Apr 1. doi: 10.1038/s41586-020-2196-x.
      12. Chen W, Lan Y, Yuan X, et al. Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity. Emerg Microbes Infect 2020; 9:469.
    • 4.4.DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

      Dziękujemy za przygotowanie materiałów dotyczących badań radiologicznych, konsultacje materiałów o badaniu ultrasonograficznym i nadzór merytoryczny nad tym rozdziałem Pani prof. dr hab. Edycie Szurowskiej.

       

      W ciężkich postaciach choroby niezbędne jest wykonanie badań obrazowych płuc, najlepiej tomografii komputerowej, ewentualnie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej, lub badania USG płuc. W tomografii komputerowej płuc stwierdza się nieostro odgraniczone cienie typu „mlecznej szyby” początkowo podopłucnowo, później centralnie, z reguły obustronnie.  Zapalenie płuc ma charakter śródmiąższowy, wynika z apoptozy części komórek replikujących wirusa SARS-CoV-2, wywołanej tym burzliwej niespecyficznej reakcji zapalnej z gwałtownym wzrostem cytokin prozapalnych. Wysoki poziom mediatorów zapalnych aktywuje układ krzepnięcia wskutek czego dochodzi ciężkich zaburzeń mikrokrążenia i do martwiczo-krwotocznych zmian w miąższu płuc. Jeżeli chory zdrowieje – zmiany pozapalne włóknieją. Nie są znane późniejsze następstwa tego procesu, w analogii do SARS-CoV z 2012 roku można przypuszczać, że u niewielkiego odsetka chorych proces włóknienia będzie miał charakter postępujący.

      4.4.1. Tomografia komputerowa.

      Głównymi  odchyleniami  w  badaniach  obrazowych  (TK,  RTG  klatki  piersiowej)  pacjentów  z  COVID-19  jest zapalenie  płuc.  W  przypadku  COVID-19  RTG płuc jest  badaniem  o  niskiej  czułości  –  wielu pacjentów prezentujących łagodny przebieg choroby, lub będących w jej wczesnym stadium nie wykazuje żadnych odchyleń w RTG klatki piersiowej. W 75% w RTG obecne jest obustronne zapalenie płuc.

      Lokalizacja:

      Podopłucnowa – obwodowa.

      Głównie płaty dolne.

      Zgodnie z piśmiennictwem głównymi odchyleniami w TK są:

      • obraz mlecznej (matowej) szyby (ang. GGO, ground-glass opacities ) u wszystkich hospitalizowanych- faza ostra,

      • konsolidacja przestrzeni powietrznych (ang. air space consolidation ) – faza ostra (2)

      • Obraz kostki brukowej (crazy paving )- 70% – faza ostra (3)

      • obraz mlecznej szyby w połączeniu z pogrubieniem przegród wewnątrz- i międzypłacikowych (ang. Crazy paving appearance) [3]

      • poszerzenie naczyń w zmianie- 82% – faza ostra [4]

      • Bronchogram powietrzny (69%) i obszary pułapki powietrza (12%) [4]

      Dalszy przebieg choroby

       Możliwe są dwie drogi przebiegu choroby:

      • Regresja zmian
      • Organizujące się zapalenie płuc ( Organizing Pneumonia – OP)

       

      Progresja zmian w kierunku OP

      • Objaw odwróconego halo (reversed halo sign /atol sign ) [4]

      •  Obraz nieregularnych rozmytych arkad i pogrubienia przegród międzyzrazikowych [6]

      • Około 9 dnia progresja w kierunku ARDS [2]

      Przykłady:

      • Pacjent 1

      Zmarł 12 dnia po przyjęciu, był 60-letnim mężczyzną z przewlekłą chorobą płuc (gruźlica). Badanie CT uzyskane od tego pacjenta w 8 dniu po wystąpieniu objawów wykazało rozległy obraz mlecznej szyby dając biały wygląd płuc w zdjęciach TK. [3]

      Pacjent 2.

      Zmarł 30 dnia po przyjęciu, był 77-letnim mężczyzną z nadciśnieniem tętniczym, chorobami sercowo-naczyniowymi i chorobą naczyń mózgowych. Badanie CT wykazało łagodne zapalenie płuc w dniu 5 po wystąpieniu objawów u tego pacjenta, a dwa kolejne badania CT 10 dni i 15 dni później wykazały szybki postęp zmian w płucach z obustronnymi wysiękami opłucnej. [3]

      Regresja zmian

      • A: 3 Trzeci dzień po wystąpieniu objawu: wieloogniskowe konsolidacje, występujące obustronne zmiany podopłucne w miąższu płucnym.
      • B: Siódmy dzień: zmiany powiększyły się, a ich gęstość stała się niejednorodna, z wewnętrznym pogrubieniem rysunku oskrzeli.
      • C: Jedenasty dzień: poprzednie zmętnienia są rozproszone i nieregularne.
      • D: Osiemnasty dzień: dalsza regresja zmian.
      • Pacjent został wypisany ze szpitala 2 dni po ostatnim skanie. [7]

      Typowa ewolucja zmian TK w czasie

      • dzień 3: GGO oraz częściowa konsolidacja.
      • dzień 7: powiększenie obszaru GGO oraz pogrubienie przegród międzyzrazikowych (crazy paving pattern) z częściową konsolidacją.
      • dzień 10: częsciowe ustępowanie podopłucnowych zmian typu GGO z nowym obszarem konsolidacji.
      • dzień 20: dalsze ustępowanie zmian, widoczne zmiany śródmiąższowe. [7]

      W jednym z badań, 18 z 21 pacjentów z niepowikłanym zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19, zmiany osiągały najwyższe nasilenie w 10. dobie od pojawienia się pierwszych objawów, po czym dochodziło do ich stopniowego zaniku. W innym doniesieniu (n=36), w obrazowaniu TKWR (ang. RCT) wykazano, że wraz z ustępowaniem objawów, w obrębie miąższu płucnego pojawiają zmiany obrazu miąższu płucnego w postaci włóknistych pasm tkankowych.

      Obrazowanie TK u pacjentów pediatrycznych

      W  jednym  z  opisów,  jedynie  u  trójki  z  pięciorga  dzieci  z  potwierdzonym  za  pomocą  RT-PCR  zakażeniem COVID-19,  wykazano  obecność  zmian  w  TK.  Zmiany  te  to  głównie  obustronne,  cętkowania  o  charakterze mlecznej  szyby  (rozsiane  plamiste  obszary  o  charakterze)  matowej  szyby  –  analogiczne  jak  u  dorosłych pacjentów, lecz mniej nasilone. We wszystkich trzech przypadkach, zmiany ustąpiły po wyzdrowieniu.

      Medycyna nuklearna – PET-TK.

      Wstępny  raport  z  końca  lutego  2020  (n  =  4)  wskazuje  na  zwiększony  wychwyt  FDG  w  obrębie  ognisk  o charakterze  mlecznej  szyby  u  pacjentów  z  podejrzeniem  COVID-19.  Autorzy  sugerują,  że  PET-TK  mieć potencjalne zastosowanie w diagnostyce różnicowej bardziej skomplikowanych przypadków.

      Rokowanie

      Postępowanie zmian w badaniach obrazowych związane jest ze złym rokowaniem. [8]

      Podsumowanie

      • Objaw matowej szyby występuje we wszystkich stadiach choroby, najczęstszy jest w I i II okresie.
      • Konsolidacja dominuje w III i IV stadium, chociaż obserwowana też jest w I i II okresie.
      • IV stadium bez objawu kostki brukowej.
      • Atypowe zmiany w TK obecne  u  znacznej  mniejszości  pacjentów,  powinny  wzbudzać  podejrzenie  koinfekcji  bakteryjnej  lub występowanie innych współchorobowości: 
        • limfadenopatia śródpiersiowa (ang. mediastinal lymphadenopathy ) [9]
        • wysięk opłucnowy (ang. pleural effusions ): może być powikłaniem COVID-19 [10]
        • rozsiane zmiany drobnoguzkowe

       

      LINKI DO OBRAZÓW RTG:

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-15

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-2

      LINKI DO OBRAZÓW TK:

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-3

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-4

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-7

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-12

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-14

      https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-8

      https://radiopaedia.org/articles/covid-19-3?lang=us

      BAZA PRZYPADKÓW RADIOLOGICZNYCH (w języku włoskim):

      https://www.sirm.org/category/senza-categoria/covid-19/?filter_by=featured&fbclid=IwAR0HSgRVzcpV7RHSJPKuhMKfiq3Y4ARDcVuFN0X1RvN8aUgUJ-eYylP6_DU

       


      1. Sufang Tian, Weidong Hu, Li Niu, Huan Liu, Haibo Xu, Shu-Yuan Xiao. Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer. JTO. 2020.
      2. Prof. Chaolin Huang, Yeming Wang, Prof.Xingwang Li, Prof. Lili Ren, Prof. Jianping Zhao et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020.
      3. Heshui Shi, Xiaoyu Han, Nanchuan Jiang, Yukun Cao, Osamah Alwalid et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Th Lancet. 2020, Tom 20, 4.
      4. Xia1, Yan Li, Liming. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. American Journal of Roentgenology. 2020.
      5. Zheng Ye, Yun Zhang, Yi Wang, Zixiang Huang, Bin Song. Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019. European Radiology. 2020.
      6. DM. Roberton, BJ. Hansell. Organizing pneumonia: a kaleidoscope of concepts and morphologies . Eur Radiol . 2011.
      7. Feng Pan, Tianhe Ye, Peng Sun, Shan Gui, Bo Liang et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. RSNA Radiology. 2020.
      8. Opracowano na podstawie C.M. Moore, D. J Bell et al. COVID-19 https://radiopaedia.org/articles/covid-19
      9. Dr Yuranga Weerakkody et al. Mediastinal lymph node enlargement. https://radiopaedia.org/articles/mediastinal-lymph-node-enlargement?lang=us
      10. Prof Craig Hacking, Dr Jeremy Jones,et al. https://radiopaedia.org/articles/pleural-effusion?lang=us

       

      4.4.2. Ultrasonografia

      Badanie ultrasonograficzne płuc u pacjentów z COVID-19 można wykonywać za pomocą dowolnego rodzaju urządzenia. Optymalne są mobilne ultrasonografy wyposażone w gładkie powierzchnie, z minimalną ilością przycisków (z ekranami dotykowymi) – ponieważ są łatwiejsze do dezynfekcji. Tym niemniej każdy aparat USG wyposażony w głowicę convex do badania jamy brzusznej,  oraz liniową do badania np. tarczycy czy piersi, może służyć do badania płuc. Ultrasonografia nie jest powszechnie stosowana do diagnostyki płuc. Z tego powodu mała liczba lekarzy posiada doświadczenie w tym zakresie, a nie jest zalecana długa ekspozycja ultrasonografisty na kontak z chorym na COVID-19. W przypadku pacjentów zaintubowanych, ryzyko zakażenia jest mniejsze.

      Doświadczenia chińskie pokazały, że ultrasonografia płuc może być przydatna w czasie epidemii COVID-19 zwłaszcza do oceny ewolucji zmian chorobowych w płucach. Niewątpliwą zaletą badania USG jest możliwość powtarzalnych, niepodlegających ograniczeniom ze względu na ochronę radiologiczną, przyłóżkowych badań chorych w strefie skażonej, czy w strefie segregacji. Do wad należy mniejsza czułość niż tomografii komputerowej oraz zależność od operatora i warunków badania. Badanie można zacząć głowicą convex używaną do badania jamy brzusznej, a oceniając opłucną i podopłucnowe zmiany w płucach lepiej użyć głowicy liniowej o wyższej częstotliwości (i rozdzielczości).

      Tylko niektóre aparaty nowych generacji mają fabrycznie zaprogramowane opcje ustawień do badania płuc. Większość ultrasonografów ich nie ma, co jednak nie stanowi istotnej przeszkody. Trzeba jedynie pamiętać o kilku technicznych zasadach ustawień parametrów badania :

      • ogniskowanie używanej głowicy ultrasonograficznej należy przenieść na poziom odpowiadający odpowiednio powiększonej linii opłucnej,
      • należy pracować na możliwie niskich wartościach wzmocnienia, aby lepiej podkreślić artefakty hiperechogeniczne w postaci linii A lub B.
      • jeżeli podczas badania widoczne są naciekowe zmiany w płucach (w rozwiniętej fazie zapalenia płuc) należy ustawić wzmocnienie na takie, które stosuje się do badania narządu miąższowego.

      Ogólnie rzecz biorąc, dla specjalistów rozpoczynających badanie płuc zaleca się stosowanie tych samych ustawień do badań kontrolnych tego samego pacjenta, aby móc porównać różne obrazy.

      Badanie powinno obejmować całe płuca, od podstawy do szczytów obu płuc. Linie pachowe przednia i tylna odgraniczają sektor badania przedni, boczny i tylny. W ułożeniu na wznak można badać płuca w sektorze przednim i bocznym przesuwając głowicę zygzakiem wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od dołu (od postawy płuc) ku górze (do szczytu płuca).  W sektorze tylnym bada się płuca pacjenta siedzącego, lub leżącego na boku, również podobną techniką. Segment dolny płuca prawego można ocenić przykładając głowicę pod prawym łukiem żebrowym i oceniając płuco przez „okno” które stanowi wątroba. Po stronie lewej jest to trudniejsze, ze względu na obecność gazów w żołądku, czy zgięciu śledzionowym okrężnicy.

      Typowe zmiany widoczne w utrasonograficznym badaniu płuc pacjentów z COVID-19 to:

      • Pogrubienie linii opłucnej
      • Linie B (wieloogniskowo, pojedyncze lub zlewające się)
      • Konsolidacje podopłucnowe
      • Konsolidacje obejmujące cały płat płuca (translobular) lub jego część (non-translobular)
      • Zmiany wieloogniskowe (w kilku płatach)

      Na początku choroby i w łagodnych przypadkach dominują pojedyncze linie B (promieniste, równoległe do kierunku wiązki ultradźwięków emitowanych przez głowicę) i niewielkie pogrubienie linii opłucnej. Zespół pęcherzykowo-śródmiąższowy rozwija się u krytycznie chorych pacjentów, płuco staje się wtedy przezierne jak narząd miąższowy z widocznymi oskrzelikami wypełnionymi gazem (bronchogramem). Linie A (łukowate, prostopadłe do wiązki ultradźwięków emitowanych przez głowicę) można zaobserwować w fazie zdrowienia. Wyraźne miejscowe zgrubienia linii opłucnej z nieregularnymi liniami B sugerują zmiany włókniejące. Z reguły w COVID-19 nie stwierdza się płynu w jamie opłucnej, jeżeli jednak się pojawi – trzeba pamiętać o możliwości wystąpienia „pseudo-linii B” na granicy zbiornika płynu w jamie opłucnowej.

      Obraz ultrasonograficzny śródmiąższowego zapalenia płuc w COVID-19 jest podobny do ostrego kardiogennego obrzęku płuc. W różnicowaniu decydująca jest ocena całości obrazu klinicznego, jednak w badaniu ultrasonograficznym również można znaleźć pewne cechy, które podsumowuje Tabela poniżej.

      Tabela: Różnicowanie obrazu ultrasonograficznego płuc w ostrym kardiogennym obrzęku płuc (OKOP) i w zespole ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19.

        OKOP COVID-19
      Linie B Zawsze obecne Zawsze obecne
      Dystrybucja linii B Obustronnie symetryczne w obu płucach Nieregularnie rozmieszczone, niesymetryczne, poprzedzielane polami bez patologii
      Obraz opłucnej Prawidłowy Nieregularne pogrubienia
      Osłabienie lub brak ruchomości oddechowej płuca Brak Częste
      Pulsowanie udzielone płuca Brak Częste
      Konsolidacje Brak Obecne, częściej widoczne w badaniu od strony grzbietu

      [9 – 13]

      Przygotowanie do ultrasonografii przyłóżkowej (POCUS – point-of-care ultrasound), technika badania i obrazy uzyskiwane w COVID-19 można obejrzeć TUTAJ , autorem jest Joseph Minardi, MD ; West Virginia University School of Medicine.

       

      Obrazy ultrasonograficzne prawidłowego płuca i zmian spotykanych w COVID-19 dostępnych na kanale „POCUS-Geek”.

       


      1. Long C et al. Diagnosis of the Coronavirus disease (COVID-19): rRT-PCR or CT? Eur J Radiol. 2020 Mar 25;126:108961. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102545/
      2. Shi H et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020 Apr;20(4):425-434.
      3. Tian S.et al. Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer. JTO. 2020.
      4. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020.
      5. Li Y, Xia L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. American Journal of Roentgenology. 2020.
      6. Ye Z et al. Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019. European Radiology. 2020.
      7. Roberton BJ, Hansell. Organizing pneumonia: a kaleidoscope of concepts and morphologies . Eur Radiol . 2011.
      8. Pan F et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. RSNA Radiology. 2020.
      9. Buonsenso D et al. Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(5):2776-2780. https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/2776-2780.pdf
      10. Mayo PH et al. Thoracic ultrasonography: a narrative review. Intensive Care Med (2019) 45:1200–1211
      11. Peng QY et al. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med. 2020 Mar 12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7080149/
      12. Moro F et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Mar 24.
      13. Laursen CB et al. Pitfall in lung ultrasound: ‘pseudo B-line’ seen in both hydropneumothorax and in a cup of coffee. BMJ Case  doi:10.1136/bcr-2013-201341

       

  • 5. ŚMIERTELNOŚĆ

    Śmiertelność na skutek COVID-19 według wcześniejszych opracowań chińskich wynosiła w czasie epidemii w Wuhan około 3%. Według wstępnych szacunków WHO miała wynosić około 1% przy założeniu że część chorych przechodzi COVID-19 bezobjawowo. Rzeczywista raportowana śmiertelność różni się w zależności od kraju i regionu. Na przykład we Włoszech 12% wszystkich wykrytych przypadków COVID-19 i 16 % wszystkich hospitalizowanych pacjentów zostało przyjętych na oddział intensywnej terapii. Szacowany wskaźnik śmiertelności przypadków wyniósł 7,2 procent w połowie marca. Natomiast szacowany wskaźnik śmiertelności przypadków w połowie marca w Korei Południowej wyniósł 0,9 procent [44]. Może to być związane z wyraźną demografią infekcji: we Włoszech mediana wieku pacjentów z infekcją wynosiła 64 lata, podczas gdy w Korei mediana wieku wynosiła 40 lat. [1] [2] [3]

    Poza wiekiem i obecnością chorób towarzyszących, które są czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, istotne znaczenie mają dostateczne zasoby i wydolność systemu ochrony zdrowia. Kontrola epidemii polegająca na wprowadzeniu skutecznych zasad ograniczających ilość zachorowań, aby utrzymać ją w granicach możliwości działania systemu ochrony zdrowia, ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia odsetka zgonów.

    Tabela: Statystyka COVID-19 w wybranych krajach na dzień 04.04.2020r.

    Kraj zachorowania zgony % zgonów wyzdrowienia aktualnie chorzy Zachorowania/ milion osób
    Świat 1138646 61142 5,37% 236185 841319 146
    USA 277607 7406 2,67% 12283 257918 839
    Włochy 119827 14681 12,25% 19758 85388 1982
    Hiszpania 124736 11744 9,42% 34219 78773 2668
    Chiny 81639 3326 4,07% 76755 1558 57
    Niemcy 91589 1293 1,41% 24575 65721 1093
    Wlk.Brytania 41903 4313 10,29% 135 37455 617
    Norwegia 5519 61 1,11% 32 5426 1018
    Japonia 2935 69 2,35% 514 2352 23
    Polska 3503 73 2,08% 116 3314 93

     

    Aktualizowane w czasie rzeczywistym statystyki znajdują się TUTAJ .

    Odsetek ciężkich lub śmiertelnych zakażeń może się różnić w zależności od lokalizacji.

     

    Tabela: Śmiertelność u chorych objawowych z COVID-19 [4] [5]

    WIEK w latach ŚMIERTELNOŚĆ

    przypadki potwierdzone

    ŚMIERTELNOŚĆ

    wszystkie przypadki

    80+ 21,9% 14,8%
    70-79 brak pełnych danych 8,0%
    60-69 brak pełnych danych 3,6%
    50-59 brak pełnych danych 1,3%
    40-49 brak pełnych danych 0,4%
    30-39 brak pełnych danych 0,2%
    20-29 brak pełnych danych 0,2%
    10-19 brak pełnych danych 0,2%
    0-10 brak pełnych danych 0%

     

    Tabela: Śmiertelność COVID-19 w zależności od płci osób chorych. [4] [5]

    PŁEĆ ŚMIERTELNOŚĆ

    przypadki potwierdzone

    ŚMIERTELNOŚĆ

    wszystkie przypadki

    KOBIETY 2,8% 1,7%
    MĘŻCZYŹNI 4,7% 2,8%

     

    Tabela: Wpływ chorób towarzyszących na śmiertelność w COVID-19. [4] [5] [6] [7]

    CHOROBY TOWARZYSZĄCE ŚMIERTELNOŚĆ

    przypadki potwierdzone

    ŚMIERTELNOŚĆ

    wszystkie przypadki

    SERCOWO-NACZYNIOWE 13,2% 10,5%
    CUKRZYCA 9,2% 7,3%
    PRZEWLEKŁA CHOROBA PŁUC 8,0% 6,3%
    NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 8,4% 6,0%
    CHOROBA NOWOTWOROWA 7,6% 5,6%
    BEZ CHORÓB TOWARZYSZĄCYCH   0,9%

     

    Poza wymienionymi w powyższej tabeli chorobami przewlekłymi, których współistnienie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu i śmierci u chorych na COVID-19 kolejne doniesienia dostarczają nowych danych o innych niezależnych czynnikach ryzyka. Takim czynnikiem ryzyka zwiększającym śmiertelność jest przewlekła choroba nerek i podwyższony wyjściowy (na początku choroby) poziom kreatyniny w surowicy. [8] W metaanalizie obejmującej 11 chińskich doniesień analizujących czynniki ryzyka zgonu potwierdzono że nadciśnienie tętnicze cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby sercowo-naczyniowe są czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu COVID-19. Dodatkowo wykazano, że zaburzenia krążenia mózgowego również wiązały się z podwyższonym ryzykiem zgonu. [9]

    W czasie epidemii, w przypadkach zgonów o obrazie klinicznym charakterystycznym dla COVID-19 powinno się wykonać badanie autopsyjne z zachowaniem standardów ochrony personelu opracowanych dla zakładów patologii. Wyniki takiego badania poza wartością poznawczą mogą mieć istotne  znaczenie dla postępowania z osobami z kontaktu z osobą zmarłą. [10] [11]


    1. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA 2020.
    2. Onder G, Rezza G, and Brusafero S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020.
    3. Updates on COVID-19 in Korea. March 14, 2020. https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a30402000000&bid=0030 (Accessed on March 14, 2020).
    4. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) – China CCDC, February 17 2020
    5. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Pdf] – World Health Organization, Feb. 28, 2020
    6. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.
    7. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020.
    8. Cheng Y et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int. 2020 Mar 20. doi: 10.1016/j.kint.2020.03.005
    9. Wang C et al. Does comorbidity increase the risk of patients with COVID-19: evidence from meta-analysis. Aging (Albany NY). 2020 Apr 8;12. doi: 10.18632/aging.103000.
    10. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med 2020; 8: 420–22
    11. Hanley B et al. Autopsy in suspected COVID-19 cases. J Clin Pathol. 2020 Mar 20. pii: jclinpath-2020-206522. doi: 10.1136/jclinpath-2020-206522.
  • 6. PREWENCJA

    Wobec braku skutecznej szczepionki przeciw COVID-19 bardzo ważną rolę odgrywa prewencja zakażeń wirusem SARS-CoV-2. Tylko w ten sposób można ograniczyć ilość zachorowań do poziomu, który zapewni udzielenie pomocy medycznej wszystkim, którzy tego wymagają.

    Prewencja opiera się na zastosowaniu wiedzy o mechanizmów transmisji wirusa między ludźmi do praktycznych zasad postępowania. W rozdziale 3. opisano przesłanki epidemiologiczne, z których wynikają zasady prewencji. Opierają się one na trzech głównych zasadach: identyfikacji osób potencjalnie zakażonych, izolacji zidentyfikowanych osób zakażonych (bezobjawowych i chorych) oraz ograniczenia możliwości społecznej transmisji wirusa. Osobnym zagadnieniem jest prewencja w ochronie zdrowia, która w tym rozdziale ograniczy się do przedstawienia zasad ogólnych. Szczegółowe zasady dotyczące pracy w poszczególnych lekarskich specjalnościach publikujemy w zakładce „DO POBRANIA”  oraz „ COVID-Linki” na naszej stronie.

    • 6.1. IDENTYFIKACJA OSÓB ZARAŻONYCH

      Identyfikacja osób zarażonych odbywa się na podstawie kryteriów opisanych w rozdziale 3.6. Testy PCR wykonuje się w Polsce według kryteriów ustalonych przez Ministerstwo Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego opartych w większości na wytycznych światowej Organizacji Zdrowia. Różne kraje stosują różne kryteria użycia testów do kontroli epidemii. Generalną rekomendacją WHO jest wykonywanie jak największej liczby testów co pozwala w sposób pewny identyfikować i izolować większy odsetek osób zakażonych (również tych skąpo- lub bezobjawowych). [1]


      1. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—16-march-2020
    • 6.2. ZASADY IZOLACJI OSÓB PODEJRZANYCH I Z KONTAKTU.

      Algorytm postępowania w przypadku wystąpienia objawów chorobowych sugerujących COVID-19 przedstawia infografika opublikowana na podstawie wytycznych Ministerstwa Zdrowia[1]

      Algorytm diagnostyki z użyciem testów rRT-PCR według NIZP-PZH: [2]

      Algorytm postępowania z osobami podejrzanymi lub z potwierdzonym zakażeniem według ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) – dostęp 06.04.2020r. [3]

       

       

       


      1. https://www.mp.pl/covid19/zalecenia/230561,algorytm-postepowania-w-sytuacji-podejrzenia-covid-19-mz2003
      2. https://www.pzh.gov.pl/algorytm-postepowania-diagnostycznego-w-przypadku-osob-zakazonych-podejrzanych-o-zakazenie-2019-ncov-od-dnia-05-03-2020/
      3. Contact tracing: Public health management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-contact-tracing-public-health-management
    • 6.3. ZASADY PREWENCJI SPOŁECZNEJ.

      Aktualne zasady i ograniczenia wprowadzone w celu zmniejszenia możliwości transmisji społecznej SARS-CoV-2 są dostępne na stronie: https://www.gov.pl/web/koronawirus/aktualne-zasady-i-ograniczenia .

      Wprowadzenie optymalnych zasad prewencji społecznej polega na znalezieniu „złotego środka”: powinny one możliwie skutecznie ograniczać możliwości transmisji społecznej wirusa, a jednocześnie powinny wywoływać jak najmniejsze skutki gospodarcze i społeczne, aby możliwe było ich stosowanie przez konieczny czas. W tabeli zaczerpniętej z rozdziału 3.3. opisano możliwe drogi szerzenia się zakażenia wirusem SARS-CoV-2, przy czym kolorem czerwonym oznaczono modyfikowalne zachowania.

      Charakterystyka Jak dochodzi do zakażenia?
      Zakażenie poprzez kontakt:
      samozakażenie Ręka skażona wirusami z różnych powierzchni lub wydzielin chorego. Dotknięcie skażoną ręką twarzy w okolicy ust, nosa i oczu.
      bezpośrednie Kontakt bezpośredni z osobą zakażoną bez właściwej osłony Przez bliskie kontakty osobiste, lub przez nieświadome przeniesienie zakażenia na ręce.
      pośrednie Przez przedmioty i powierzchnie (wektory) Nieświadome przeniesienie zakażenia na ręce.

      Kontakt wektora zakażenia z twarzą.

      Zakażenie powietrzno- kropelkowe:
      kropelkowe

      (noszenie maseczek, etykieta oddychania i kaszlu)

      Średnica Czas opadania Zakażenie zazwyczaj możliwe

      przy dystansie do 1m, przy kaszlu i kichaniu dystans się zwiększa.

      Maks. dystans zakażenia +/- 3 m.

      Ruch powietrza (wietrzenie, wentylacja) zmniejsza ryzyko.

      makroskopowa natychmiast
      >100 μm < 10 sek
      20 μm      4 min
      10 μm 17     min
      >5 μm    1 godzina
      aerozol < 5 μm  kilka godzin Ryzyko zakażenia zależy od miana (ilość cząstek aerozolu w litrze powietrza) i czasu ekspozycji. Zwiększenie dystansu i wymiana powietrza zmniejszają ryzyko.
      < 3 μm nie opadają

       

      Ryzyko zakażenia osób podatnych zależy od ekspozycji na zakażenie. Ekspozycja zależy od kombinacji różnych czynników: miana wirusa w powietrzu (ilość wirusów w jednostce objętości powietrza), czasu przebywania w środowisku skażonym, użycia środków ochrony indywidualnej, zachowania zasad higieny rąk, powierzchni, przedmiotów, odzieży – które mogą pełnić rolę wektorów. Przy dużej wymianie powietrza (sprawna wentylacja, przeciąg) miano wirusa szybko spada – dlatego jednym z ważnych sposobów prewencji społecznej transmisji COVID-19 jest zapewnienie dobrej wentylacji wszystkich przestrzeni publicznych. Aktualne zalecenia obowiązujące w Polsce nakładają obowiązek noszenia maseczek osłaniających usta i nos nie tylko w zamkniętych przestrzeniach publicznych, ale również na otwartej przestrzeni. Noszenie maseczek w przestrzeniach publicznych przez wszystkich pełni głównie rolę ograniczającą emisję aerozolu przez osoby skąpo- lub bezobjawowe, lub osoby w okresie wylęgania choroby, których nie zidentyfikowano i nie poddano kwarantannie. Noszenie maseczki na otwartej przestrzeni nie jest w świetle większości wytycznych i badań naukowych potrzebne. Wynika ono najprawdopodobniej z obawy prawodawcy, że częste zakładanie i zdejmowanie maseczki przez osoby słabo rozumiejące mechanizmy transmisji wirusa może przyczynić się do wzrostu zakażeń drogą kontaktową, przez skażone ręce. Podobnie niezrozumiały jest obowiązujący przez pewien czas w Polsce zakaz wstępu do lasu, na plażę, czy uprawiania indywidualnych sportów na otwartej przestrzeni bez korzystania ze wspólnych sprzętów. Można się jedynie domyślać, że i w tym przypadku powodem zakazu była obawa prawodawcy dotycząca zachowania silnej społecznej motywacji do ograniczania wszelkich kontaktów niekoniecznych (akcja #zostanwdomu).

    • 6.4. ZASADY UŻYCIA ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ.

      Do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 dochodzi głównie drogą powietrzno-kropelkową. Droga kontaktowa ma nieco mniejsze znaczenie epidemiologiczne i jest łatwiejsza do kontrolowania.

      Półmaski okrywające usta i nos spełniają rolę ograniczającą emisję aerozolu i mikrokropli z jamy ustnej i dróg oddechowych. Z tego powodu w krajach azjatyckich zachowanie zasad dystansu społecznego oraz przestrzegania zasad higieny jest uzupełniane poprzez obowiązek noszenia maseczek chirurgicznych lub materiałowych zakrywających usta i nos przez wszystkie osoby przebywające w przestrzeni publicznej. Podobne zasady wprowadziły w związku z epidemią COVID-19 Czechy i Słowacja, a od 3.kwietnia 2020 roku również CDC w Stanach Zjednoczonych. Rekomendacja ta opiera się na badaniach wskazujących, że maseczki ograniczają emisję aerozolu przez osoby zarażone, również te bezobjawowo przechodzące chorobę, oraz osoby zakaźne w okresie wylęgania choroby. [1] [2] [3] [4]  Wykazano wyższość maseczek chirurgicznych wyposażonych w warstwę filtrującą spełniającą normę EN 14683 nad maseczkami wykonanymi z materiałów tekstylnych. [5] Półmaski filtrujące zaopatrzone w zastawkę wydechową nie ograniczają dostatecznie emisji mikrokropli i aerozolu, mają więc działanie wyłącznie ochronne (które omówiono niżej).

      Półmaski (maseczki zakrywające usta i nos) spełniają również rolę ochronną dla osób je noszących. Porównanie właściwości ochronnych różnych półmasek przedstawiono w tabeli.

      Tabela: Porównanie właściwości ochronnych różnych masek.

      (w oparciu o normy wymienione na końcu tabeli). [5]

      Rodzaj maseczki Minimalna średnica cząstek filtrowanych Filtracja w % Szczelność Czas użytkowania Poziom zabezpieczenia
      Materiałowe Zależna od tkaniny,

      >5 μm

      Zależna od tkaniny ( – ) ?

      Należy wyprać po każdym użyciu

      minimalny
      Materiałowe z wszytym filtrem HEPA a) 0,3-0,1 μm >99 % ( – )

      jeżeli dobrze dopasowana:

      ( +/- )

      do zawilgocenia

      (max kilka godzin)

      minimalny,

      a jeżeli dobrze dopasowana – średni b)

      Chirurgiczne I R c) 0,1 – 1,0 μm

      BFE / bacterial filtration efficiency

      >95% +/- do zawilgocenia

      (max kilka godzin)

      średni
      Chirurgiczne II R c) 0,1 – 1,0 μm

      BFE / bacterial filtration efficiency

      >98% +/- do zawilgocenia

      (max kilka godzin)

      średni
      N 95 0,3 – 0,5 μm 95% + <8 godz. e) najwyższy
      FFP 1 >1,0 μm d) 80% + <8 godz. e) średni
      FFP 2 0,5 – 1,0 μm d) 94% + <8 godz. e) wysoki
      FFP 3 0,3 – 0,5 μm d) 99% + <8 godz. e) najwyższy
      a)       według normy EN1822: 2009 (np. worki z włókniny do odkurzaczy HEPA H13 i H14)

      b)      na przykład https://ragmask.com/

      c)       według normy PN-EN 14683:2014 PL

      d)      według normy PN-EN 149

      e)      czas określony przez producenta

      Wytyczne WHO, CDC, ECDC, podręczniki chińskie oraz rekomendacje lekarskich towarzystw naukowych dotyczące standardów użycia środków ochrony osobistej przez pracowników i personel medyczny różnią się w szczegółach między sobą. [6] [7] [8] [9] [10] Wszystkie owe rekomendacje dotyczące zasad ochrony personelu medycznego wyróżniają cztery poziomy narażenia na zakażenie:

      Poziom narażenia: Charakterystyka i przykłady.
      1.       praca w lecznictwie bez kontaktu z osobami podejrzanymi lub chorymi na COVID-19 Administracja, zaplecze techniczne i gospodarcze, poradnie i przychodnie do których trafiają pacjenci po przejściu bramki oceniającej ich stan zdrowia (wywiad epidemiczny i pomiar temperatury), oddziały szpitalne przyjmujące chorych po wstępnym wykluczeniu współistnienia COVID-19
      2.       praca w lecznictwie z możliwym krótkim, kontrolowanym kontaktem z osobami podejrzanymi lub chorymi na COVID-19 Ocena wywiadu i temperatury (bezdotykowo) pacjentów przy wejściu do szpitala/przychodni,  konsultacja nieznanego pacjenta w gabinecie konsultacyjnym, wejście do strefy „pomarańczowej” w szpitalu
      3.       praca w pomieszczeniach z osobami chorymi /podejrzanymi o COVID-19 bez procedur generujących aerozol Strefa „czerwona” w szpitalu gdzie nie stosuje się procedur generujących aerozol, izolatki dla pacjentów podejrzanych (oczekujących na wynik testu PCR), transport pacjenta bez niewydolności oddechowej
      4.       praca w pomieszczeniach z osobami chorymi /podejrzanymi o COVID-19 z możliwością wykonywania procedur generujących aerozol Praca w pomieszczeniu lub środku transportu w sytuacji gdy stosuje się lub nie można wykluczyć stosowania procedur generujących aerozol.

      Procedury z wysokim ryzykiem generacji aerozoli to:

      • intubacja, ekstubacja i związane z nimi procedury, na przykład wentylacja ręczna,
      • otwarte odsysanie dróg oddechowych,
      • zabiegi tracheotomii lub tracheostomii,
      • bronchoskopia,
      • badania endoskopowe górnej części przewodu pokarmowego,
      • zabiegi chirurgiczne z użyciem koagulacji ultradźwiękowej, lub elektrokoagulacji,
      • zabiegi laparoskopowe (desuflacja, nieszczelności trokarów),
      • niektóre procedury stomatologiczne (na z użyciem wiertarki szybkoobrotowej),
      • użycie w stomatologii urządzeń ultradźwiękowych,
      • wentylacja nieinwazyjna: NIV, BiPAP, CPAP,
      • wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości  (HFOV)
      • indukcja plwociny,
      • wysoki przepływ tlenu do nosa (HFNO),
      • podawanie leków przez nebulizator,
      • znieczulenie ogólne przy wentylacji w układzie półotwartym lub otwartym. [11] [12] [13]

      Tabela: Rekomendacje WHO dotyczące racjonalnego stosowania  środków ochrony indywidualnej  (ŚOI) podczas epidemiia COVID-19,   w zależności od   miejsca pracy  personelu i  rodzaju   działalności.

      Dostęp 20.kwietnia 2020 roku ( https://apps.who.int/iris/handle/10665/331498 ). [6]

      Miejsce pracy. Docelowy personel  lub  pacjenci. Działania. Rodzaj ŚOI  lub  procedura.
      Placówki służby zdrowia:
      1.       Placówki szpitalne.
      Pomieszczenia dla pacjentów.

      Pracownicy służby  zdrowia. Zapewnienie bezpośredniej  opieki pacjentom z  COVID-19.

      Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe,

      Ochrona oczu (gogle   lub osłona twarzy).

      Procedury z wysokim ryzykiem wytwarzania aerozolu wykonywane u pacjentów z COVID-19. Półmaska filtracyjna N95 lub  FFP2 lub równoważna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe,

      Ochrona oczu,

      Fartuch barierowy.

      Personel sprzątający Wejście do  pokoju pacjentów z COVID-19. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe o dużej wytrzymałości,

      Ochrona oczu  (w przypadku  ryzyka rozbryzgów  z  materiału organicznego  lub  chemikaliów),

      Buty lub  zamknięte  buty  robocze.

      Odwiedzający b Wejście do  pokoju pacjenta  z COVID-19. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe.

      Inne obszary tranzytu  pacjentów (np. hole, korytarze). Wszyscy pracownicy, w tym  pracownicy służby  zdrowia. Każda aktywność,  która nie  wiąże się z kontaktem z pacjentami COVID-19. Nie są wymagane ŚOI.
      Segregowanie (triaż). Pracownicy służby  zdrowia. Wstępne badanie przesiewowe nie obejmujące  bezpośredniego kontaktu c. Zachowaj odległość co najmniej 1 metra.
      Nie są wymagane ŚOI.
      Pacjenci z objawami ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Zachowaj odległość co najmniej 1 metra.

      Maseczka chirurgiczna, jeśli jest tolerowana.

      Pacjenci bez objawów ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Nie są wymagane ŚOI.
      Laboratorium Personel pracujący w pracowni wykonującej badania. Praca z materiałem potencjalnie zakaźnym pobranym z dróg oddechowych. Maseczka chirurgiczna

      Ubranie/kombinezon jednorazowy

      Rękawiczki jednorazowe

      Ochrona oczu  (w przypadku  ryzyka  rozbryzgów)

      Obszary administracyjne Wszyscy pracownicy,  w tym  pracownicy służby  zdrowia. Zadania administracyjne,  które  nie  wymagają  kontaktu z pacjentami COVID-19. Nie są wymagane ŚOI.
      2.       Placówki ambulatoryjne.
      Gabinet w którym przyjmuje się pacjenta.

      Pracownicy służby  zdrowia. Badanie  fizykalne  pacjenta z objawami  ze strony układu oddechowego. Maseczka chirurgiczna

      Ubranie/kombinezon jednorazowy

      Rękawiczki jednorazowe

      Ochrona oczu

      Pracownicy służby  zdrowia. Badanie  fizykalne  pacjentów  bez objawów ze strony układu oddechowego. ŚOI zgodnie ze  standardowymi  środkami ostrożności  i  indywidualną oceną ryzyka.
      Pacjenci z objawami ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Maseczka chirurgiczna, jeśli jest tolerowana.
      Pacjenci bez objawów ze strony układu oddechowego Wszystkie działania Nie są wymagane ŚOI.
      Personel sprzątający. Po każdym przyjęciu pacjenta z objawami ze strony układu oddechowego. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe o dużej wytrzymałości,

      Ochrona oczu  (w przypadku  ryzyka   rozprysku  z  materiału organicznego  lub  chemikaliów),

      Buty lub  zamknięte  buty  robocze.

      Poczekalnia.

      Pacjenci z objawami ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Podaj maskę medyczną, jeśli jest tolerowana.

      Natychmiast przenieść   pacjenta do izolatki  lub  wydzielonego obszaru  izolacji;  jeśli  nie  jest  to możliwe,  należy zapewnić odległość co najmniej 1 metra od innych pacjentów.

      Pacjenci bez objawów ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Nie są wymagane ŚOI.
      Obszary administracyjne. Wszyscy pracownicy,  w tym  pracownicy  służby  zdrowia. Zadania administracyjne. Nie są wymagane ŚOI.
      Segregacja (triaż).

      Pracownicy służby  zdrowia. Wstępne badanie przesiewowe nie obejmujące  bezpośredniego  kontaktu c. Zachowaj odległość co najmniej 1 metra.
      Pacjenci z objawami ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Nie są wymagane ŚOI.
      Pacjenci bez objawów ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Nie są wymagane ŚOI.
      3.       Domy opieki i podobne placówki.
      Obszar pobytu osób przebywających pod opieką placówki.

      Pacjenci z objawami  ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Zachowaj odległość co najmniej 1  metra.

      Maseczka chirurgiczna, jeśli jest tolerowana, z wyjątkiem sytuacji, gdy  pacjent śpi.

      Opiekunowie. Wejście do  pokoju pacjenta, ale bez bezpośredniego kontaktu. Maseczka chirurgiczna.
      Opiekunowie. Zapewnienie bezpośredniej opieki lub  kontakt z wydzielinami (stolec, mocz, wymiociny)  lub odpadami medycznymi od pacjentów z COVID-19, którzy są pod opieką w  domu. Maseczka chirurgiczna,

      Rękawiczki jednorazowe,

      Fartuch barierowy (w przypadku  ryzyka  zachlapania).

      Pracownicy służby  zdrowia. Zapewnienie bezpośredniej opieki lub  pomocy pacjentowi  COVID-19 w domu. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe,

      Ochrona oczu.

      Obszary publiczne.
      Obszary publiczne (np. szkoły, centra handlowe,   dworce  kolejowe). Osoby bez objawów ze strony układu oddechowego. Wszystkie działania. Nie są wymagane ŚOI.
       Punkty  wejścia
      Obszary administracyjne Wszyscy pracownicy. Wszystkie działania Nie są wymagane ŚOI.
      Obszar przesiewowy

      Pracownicy obszaru. Pierwsze badanie przesiewowe (bezdotykowy pomiar temperatury) nie  obejmujące  bezpośredniego  kontaktu c. Zachowaj odległość co najmniej 1 metra.

      Nie są wymagane ŚOI.

      Pracownicy obszaru. Wywiad epidemiologiczny  (tj. wywiady z osobami z  gorączką w celu identyfikacji objawów klinicznych  sugerujących chorobę  COVID-19  i  historię podróży). Maseczka chirurgiczna, Rękawiczki jednorazowe.
      Personel sprzątający. Czyszczenie obszaru, w  którym badane są osoby z gorączką. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe o dużej wytrzymałości,

      Ochrona oczu  (w przypadku  ryzyka   rozprysku  z  materiału organicznego  lub  chemikaliów),

      Ochraniacze na buty lub  zamknięte  buty robocze.

      Tymczasowy obszar  izolacji, dla osób z objawami, oczekujących na dalsze postępowanie.

      Pracownicy obszaru. Wejście do obszaru tymczasowej izolacji, ale bez udzielania bezpośredniej pomocy (bez kontaktu bezpośredniego). Zachowaj odległość co najmniej 1  metra,

      Maseczka chirurgiczna,

      Rękawiczki jednorazowe.

      Pracownicy służby zdrowia. Asystowanie i pomoc osobom przewożonym do placówki służby zdrowia. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe,

      Ochrona oczu.

      Personel sprzątający. Obszar izolacji. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe o dużej wytrzymałości,

      Ochrona oczu (w przypadku  ryzyka rozprysku z materiału organicznego lub chemikaliów),

      Ochraniacze na buty lub zamknięte buty robocze.

      Ambulans lub pojazd transferowy. Pracownicy służby zdrowia. Transport pacjentów z podejrzeniem  COVID-19  do placówki służby zdrowia. Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon jednorazowy, Rękawiczki,

      Ochrona oczu.

      Kierowca.

      Zaangażowany tylko  w  prowadzenie   pojazdu transportującego pacjenta  z  podejrzeniem choroby  COVID19,  a  przedział kierowcy  jest  oddzielony od pacjenta z COVID-19. Zachowaj odległość co najmniej  1  metra.

      Nie są wymagane ŚOI.

      Pomoc przy  załadunku  lub

      rozładunek pacjenta z podejrzeniem COVID-19.

      Maseczka chirurgiczna,

      Ubranie/kombinezon, jednorazowy,

      Rękawiczki,

      Ochrona oczu

      Brak bezpośredniego  kontaktu z pacjentem z podejrzeniem COVID-19, ale brak oddzielenia przedziałów kierowcy i pacjenta. Maseczka chirurgiczna

      Pacjent z  podejrzeniem  COVID19. Podczas całej procedury transportu. Maseczka chirurgiczna (o ile jest tolerowana).
      Personel sprzątający. Czyszczenie po każdym transporcie pacjenta z podejrzeniem COVID-19. Maseczka chirurgiczna,  Ubranie/kombinezon jednorazowy,

      Rękawiczki jednorazowe o dużej wytrzymałości,

      Ochrona oczu (w przypadku ryzyka   rozprysku z materiału organicznego  lub  chemikaliów),

      Ochraniacze na buty lub zamknięte buty robocze.

      Szczególne uwagi dla  zespołów prowadzących dochodzenia epidemiologiczne d.
      Dowolne miejsce. Pracownicy  zespołu prowadzącego dochodzenie epidemiologiczne. Wywiad od osób podejrzanych  lub  potwierdzonych pacjentów  z COVID-19 lub ich kontakty. Brak ŚOI, jeśli  odbywa się zdalnie (np. przez telefon lub wideokonferencję).

      Preferowaną metodą jest zdalny wywiad.

      Wywiad z podejrzanymi  lub  potwierdzonymi pacjentami  z COVID-19  bez  bezpośredniego  kontaktu z nimi. Maseczka chirurgiczna.

      Zachowaj odległość co najmniej 1 metra.

      Wywiad powinien być  przeprowadzony poza domem, na zewnątrz, a pacjenci z potwierdzoną chorobą lub  podejrzeniem o  COVID-19  powinni nosić  maskę  chirurgiczną (jeśli ją tolerują).

      Wywiad z bezobjawowymi  kontaktami z COVID-19. Zachowaj odległość co najmniej  1  metra.
      Nie są wymagane ŚOI.
      Rozmowa powinna być  przeprowadzona poza domem, na zewnątrz. Jeśli konieczne jest wejście do środowiska domowego, użyj kamery termowizyjnej/ termometru bezdotykowego, aby potwierdzić, że dana osoba nie ma gorączki, utrzymać odległość co najmniej 1 metra i nie dotykać niczego w środowisku domowym.
      1. Oprócz stosowania odpowiednich ŚOI należy zawsze przestrzegać zasady higieny rąk i higieny dróg oddechowych. ŚOI  należy wyrzucić do odpowiedniego pojemnika na odpady po użyciu, a przed założeniem i po  zdjęciu ŚOI należy umyć i zdezynfekować ręce. 
      2. Liczba odwiedzających powinna być ograniczona. Jeśli odwiedzający muszą wejść do pokoju pacjenta z COVID-19, powinni oni uzyskać jasne instrukcje dotyczące sposobu zakładania i usuwania ŚOI oraz wykonywania higieny rąk przed założeniem i po usunięciu ŚOI; powinien być nadzorowany przez pracownika służby zdrowia.  
      3. Kategoria ta obejmuje korzystanie z termometrów bezdotykowych, kamer termowizyjnych oraz ograniczonej obserwacji i zbierania wywiadu przy  zachowaniu odległości co najmniej 1 metra.
      4. Wszyscy członkowie zespołu muszą być przeszkoleni w zakresie higieny rąk oraz sposobu zakładania i usuwania ŚOI, aby uniknąć samoozanieczyszczenia.  

      WHO nadal  uważnie monitoruje sytuację i wprowadza zmiany, które mogą mieć wpływ na te tymczasowe wytyczne. W przypadku zmiany jakichkolwiek czynników, WHO wyda kolejną aktualizację. W przeciwnym razie niniejszy tymczasowy  dokument wytycznych wygaśnie po upływie 2 lat od daty publikacji.  © Światowa Organizacja Zdrowia 19.marca 2020 roku. Niektóre prawa zastrzeżone.

      Powyższe wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia wymagają komentarza. WHO zaleca użycie półmasek filtracyjnych FFP2 lub N95 wyłącznie przy pracy z pacjentami podczas wykonywania procedur generujących aerozole. Natomiast Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) oraz amerykańska agencja Centre for Disease Controll and Prevention (CDC) zalecają użycie minimalnych środków ochrony osobistej dla personelu medycznego pracującego z osobami podejrzanymi lub z potwierdzoną chorobą. [7] [8]

      Tabela: Minimalne zalecane środki ochrony indywidualnej przy pracy z podejrzanymi lub potwierdzonymi przypadkami 2019-nCoV według ECDC oraz CDC.

       

      Ochrona Zalecane środki ochrony indywidualnej.
      Drogi oddechowe Półmaska FFP2 lub FFP3 lub N95
      Oczy Gogle lub osłona twarzy
      Ciało Fartuch wodoodporny z długim rękawem
      Ręce Rękawiczki

      Zarówno ECDC jak i CDC dopuszczają użycie maseczek chirurgicznych przez personel pracujący w strefie opieki nad podejrzanymi lub chorymi na COVID-19 tylko w przypadku braku masek filtrujących FFP2, FFP3 lub N95. [7] [8]

      Bardzo dobre instrukcje dotyczące użytkowania środków ochrony indywidualnej opracowane od strony praktycznej publikuje ECDC na swojej stronie. [14]

      Chiński podręcznik opisujący zasady organizacji pracy szpitala z obszernym omówieniem prewencji zakażeń personelu opublikowany został w kwietniu 2020 roku na stronie: https://gmcc.alibabadoctor.com/prevention-manual .   [15]

      Opublikowano też wiele wytycznych branżowych, dotyczących poszczególnych specjalności lekarskich i lekarsko-dentystycznych. Wiele takich dokumentów można znaleźć na naszej stronie infocovid.pl w zakładce „DO POBRANIA” , lub obejrzeć on-line korzystając z zakładki „COVID-19 Linki”.


      1. Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD006207. DOI: 10.1002/14651858.CD006207.pub4.
      2. Leung NHL et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0843-2
      3. MacIntyre CR et al. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open 2015;5:e006577. doi:10.1136/bmjopen-2014-006577
      4. https://youtu.be/vBvFkQizTT4 Kazuhiro Tateda, President of Japanese Association for Infectious Diseases.
      5. https://www.en-standard.eu/bs-en-14683-2019-medical-face-masks-requirements-and-test-methods/
      6. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331695/WHO-2019-nCov-IPC_PPE_use-2020.3-eng.pdf
      7. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/using-ppe.html
      8. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-personal-protective-equipment-needs-healthcare-settings.pdf tłumaczenie polskie: https://cloud.gumed.edu.pl/s/rQskTMBQW5mrAoY#pdfviewer
      9. Liang T. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment Compiled According to Clinical Experience The First Afiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine. https://pic.gmcc.alibabadoctor.com/pdf/handbook/Handbook%20of%20COVID-19%20Prevention%20and%20Treatment%20(Standard).pdf?opt=download&version=standard&language=en&content_id=0 tłumaczenie polskie: https://tiny.cc/covid-19-podrecznik
      10. Zhou W. The coronavirus prevention handbook. Skyhorse Publishing 2020.
      11. Tran K et al. Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS ONE, April 2012, Volume 7, Issue 4, e35797. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0035797
      12. https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/covid-19-personal-protective-equipment-ppe :
      13. https://www.lhsc.on.ca/media/8476/download
      14. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/safe-use-of-ppe.pdf

      Wang JA et al. COVID-19 Outbreak – Hospital Response Strategy. The Second Affiliated Hospital, Zheijang University School of Medicine. https://pic.gmcc.alibabadoctor.com/pdf/handbook/COVID-19%20Outbreak%20Hospital%20Response%20Strategy%20(Standard)%20v5.pdf?opt=download&version=standard&language=en&content_id=1

  • 7. ODPORNOŚĆ

    W przygotowaniu

  • 8. LECZENIE

    W przygotowaniu